扑朔迷离的呼吸困难
青年男性出现常规治疗难以改善的低氧、憋气，影像学提示胸壁肿物，同时合并口腔扁平苔藓，背后病因到底为何？一起来一探究竟。
病例介绍
男性，24岁
主诉：间断发热4月，咳嗽、咳痰3月
入院情况：
2023年4月患者无诱因出现干咳、憋气，活动耐量下降，静息状态自测SpO2 93%，后憋气进行性加重，平地步行500米即需休息。
—血常规WBC 9.03×109/L，NEUT 5.71×109/L，EOS 0.22×109/L；
—肝肾功、D-Dimer正常；ANA 1:100细颗粒型，ANCA（-）；
—血总IgE 874IU/mL；
—肺功能：FEV1/FVC 54.5%；FEV1 0.94L/21.0%预计值；FVC 1.72L/34%预计值；
—胸部CT：支气管炎改变，颈部及纵隔气肿；
图1 起病时胸部CT
外院予甲泼尼龙40mg bid ivgtt，奥马珠单抗600mg ih，孟鲁司特口服，布地奈德、特布他林、异丙托溴铵雾化吸入，患者憋喘改善；
复查肺功能无明显改善；
后序贯甲泼尼龙 40mg qd po，规律减量，减至8mg qd时，自觉胸闷、气短加重；
2023年5月复查胸部CT：双侧肺气肿，双肺轻度炎症，左侧胸壁新发软组织密度影；
图2 胸部CT提示胸壁肿物
胸壁肿物穿刺病理：肉芽组织增生，以肌纤维母细胞增生为主，伴多量慢性炎细胞浸润，淋巴滤泡形成；
2023年5月甲泼尼龙再次加量至40mg qd ivgtt、奥马珠单抗600mg ih，憋喘再次缓解；
2023年12月甲泼尼龙减至20mg qd po，自觉憋气加重，平地可步行约10米，自测静息状态下SpO2 93-95%，活动后85%-89%；
就诊我院门诊，考虑闭塞性细支气管炎；
查血常规：WBC 17.18×109/L，LY 4.61×109/L，NEUT 10.70×109/L，EOS 0.60×109/L，HGB 172 g/L，PLT 279×109/L；
肝肾功大致正常；hsCRP、ESR正常；病原学（-）；
为进一步诊治收入我科。
既往史：
2023-1出现口腔黏膜糜烂、白斑，活检病理符合扁平苔藓，局部溃疡形成，伴重度不典型增生，外涂醋酸曲安奈德后糜烂愈合，仍有白斑。
2023-4外院诊断龟头炎，外用激素乳膏治疗后好转。
2023-5诊断肛裂、内痔，局部外用百多邦、口服头孢地尼后好转。
2023-6发现肝门区占位，诊断考虑肝局灶性结节性增生，未进一步诊治。
入院查体：
T：36.7℃，P：132次/分，R：20次/分，BP：132/89mmHg，SpO2：98%@NC3L/min。
全身皮肤、粘膜未见明显异常，浅表淋巴结未及肿大。
口腔黏膜散在溃疡，舌背可见多发直径5mm左右白斑。
双肺呼吸音粗，右上肺可闻及吸气相干啰音。
心律齐，瓣膜区无杂音。
腹平软，无压痛，双下肢不肿。
膝反射、腱反射存在，巴氏征阴性。
入院诊断
胸闷、气短原因待查
闭塞性细支气管炎可能
纵隔气肿
左前胸壁肿物
口腔扁平苔藓
肝局灶性结节性增生
入院诊疗
完善血常规：WBC 16.95×109/L，NEUT% 92.7％，LY# 0.68×109/L，HGB 151g/L，PLT 251×109/L；
肝肾功：GGT 75U/L，LD 286U/L，TCO2 34.3mmol/L，Cr 55μmol/L，余正常；
尿、便常规（-）
炎症指标：hsCRP、Fer、ESR正常；
IgA、G、M正常；T-IgE 264.0KU/L；
类天疱疮抗体：抗BP180抗体 22U/ml；
ANA (+) 波形蛋白型1:80，ANCA、RA 5项（-）；
CEA 11.1ng/ml，Cyfra211 15.9ng/ml，SCCAg、NSE、ProGRP、CA19-9、AFP正常
痰、外周血病原学筛查均阴性。
肺功能：FEV1/FVC 33.36%；FEV1 1.20L/26%预计值；FVC 3.60L/66%预计值；
口腔科会诊意见：结合病理，口腔黏膜表现符合扁平苔藓。结合全身表现，不除外副肿瘤综合征可能。
2024-01我院胸部CT：左侧胸壁胸肌深层见软组织团块影，最大截面约37×25mm，增强扫描密度稍增强。
图3 2024-01胸部CT
PET-CT：左侧胸壁胸肌深层代谢稍增高软组织团块影，约3.6×2.4×4.5cm，SUVmax2.1，良性或低度恶性病变可能。
肝右叶内侧软组织团块影，密度及代谢活性与肝脏接近，大小约7.8×6.6cm，SUVmax3.1，性质待定。
图4 PET-CT提示左侧胸壁肿物及
肝右叶内侧软组织团块影
肝增强MRI：肝右叶异常信号病变，考虑良性，肝局灶性结节性增生。
胃镜：食管入口黏膜隆起；病理：鳞状上皮黏膜显轻度慢性炎，伴鳞状上皮增生。
肠镜：回肠末段淋巴滤泡增生可能，结肠多发息肉；病理：符合结肠腺管状腺瘤。（肠道息肉钳除后CEA降至正常）
胸壁肿物穿刺病理（我院会诊）：左前胸壁少许穿刺组织，其内增生的梭形细胞及小血管，散在淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成，不除外间叶组织来源肿瘤，未见明显细胞异型性，组织少，请结合临床，必要时取较大组织送检。
入院后予吗替麦考酚酯0.75g bid；MP 40mg po qd×7d→每周减4mg，逐步减量至16mg qd维持；
期间同时加用IVIG、孟鲁司特、阿奇霉素及雾化治疗等，憋喘缓解不明显。
经多科讨论，考虑副肿瘤性天疱疮、闭塞性细支气管炎可能性大，原发灶可能为胸壁肿物。2024-3-13于局麻下行主动脉、左侧锁骨下动脉造影+分支栓塞行介入造影+栓塞。
3-14于全麻下行“左前胸壁肿瘤切除术”，切除深处软组织肿物。
术后当日脱机拔管，序贯经鼻高流量氧疗支持（FiO2 30%，流量30L/min）。
围术期为降低围术期抗原释放，予IVIG 20g qd ivgtt×5d，为避免肾上腺皮质功能不全调整激素治疗为琥珀酸氢考100mg Q12h ivgtt×3d，序贯MP 16mg qd口服，继续阿奇霉素、孟鲁司特、雾化治疗。
术后患者憋气缓解，口腔黏膜糜烂、白斑改善。
术后天疱疮相关自身抗体谱：抗BP180(-)，Dsg-3(±)11.53U/ml，Dsg-1(-)。
病理诊断：（左侧胸壁肿物）病变符合castleman病（透明血管型），伴纤维组织增生，淋巴结显慢性炎（0/1）。免疫组化结果：CD3（T细胞+），CD20（B细胞+），CD21（FDC+），CD138（散在+），Ki-67（index 5%），CD23（生发中心+），CD35（生发中心+），CD68（+），CD163（+），Cyclin D1（散在+），S-100（部分+），Langerin（部分+），CD1a（-），CD4（部分+）。
临床诊断
单中心性Castleman病
副肿瘤性天疱疮
闭塞性细支气管炎
讨
论
本病例中，一名年轻男性患者呈现出复杂且多系统受累的临床表现，包括间断性发热、慢性咳嗽、气短、口腔黏膜病变及胸壁肿物。经过多次治疗和检查，初步诊断为闭塞性细支气管炎（BO）并伴有副肿瘤性自身免疫多器官综合征（PAMS）。综上，患者同时存在严重的呼吸道症状、口腔扁平苔藓以及罕见的胸壁肿物。
1. 闭塞性细支气管炎的诊断与处理
2. 副肿瘤性自身免疫多器官综合征的考量
3. 多学科协作与未来治疗方向
结论
本病例展示了PAMS与BO并存的复杂病程及其挑战。尽管经过多种治疗措施，患者的BO仍未得到完全控制，最终行胸壁肿物切除术后症状得以控制，提示此类患者的预后较为严峻。今后的治疗重点应继续放在优化免疫抑制策略、监测潜在的恶性病变以及多学科协作下的个体化治疗方案上。
作者：刘潇衍
审核：田欣伦
栏目负责：陈茹萱
编辑：魏予希
主编：王孟昭
