王虎峰，赵阳，崔兆涵：医保支付方式由治病向健康转型——先期探讨研究

一、 问题的提出

医保支付方式改革是一个复杂的系统工程，既与中国社会保险体系紧密相连，也与群众看病就医需求息息相关。长期以来，医保在优化资源配置、控制医疗费用不合理增长、提高医疗服务质量等方面发挥了重要作用。如何发挥医保的战略性购买作用、促进医保支付方式改革的可持续发展，成为核心课题。健康中国战略实施以来，社会转型、结构调整、需求变化也持续要求医保支付方式在新时期作出适应性调整，单纯围绕“治病”问题进行研究已然不足。2020年印发的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出了医疗保障制度改革对健康中国建设的促进作用；后续系列医保政策中持续体现出向健康转型的要求和关注。因此，如何进一步推进医保支付方式改革、落实由治病导向健康导向转型的战略目标，成为当前研究的重要议题。

笔者研究关注的主要问题是：新医改实施以来医保支付方式改革的政策目标体现了哪些变化？医保支付方式改革的理想目标是什么？现实基础和现存问题是什么？未来发展趋势如何以及如何破解现有难题？在以高质量发展为目标的新时期，重新审视医保在健康中国政策执行中所扮演的驱动角色，对于如期实现健康中国的战略目标具有重要意义。

笔者在理论层面上拟运用目标—发展重点透视矩阵（Objectives-Keys Perspective Matrix）^[1]对健康导向的医保支付方式改革的外部环境变化、理想发展目标、现实困境与障碍等进行探讨。该矩阵的假定前提是公共利益的核心目标地位，公共利益在公共部门和社会事业中处于核心地位，在此基础上，目标的实现需要具备理想标准条件，并可以与现实条件进行对比，从而发现差异，最后提出发展趋向和破解方法。同时，在案例层面上，研究拟以慢性病为切入点，选取安徽省医保支付方式改革案例对具体机制进行分析。综上，以期对中国医保支付方式从以治病向健康导向转型的相关政策建议提供一些启示和思考。

二、 基于PEST分析的医保支付方式改革目标设定

医保支付方式改革并非医保领域中的独立改革，而是在特定的社会经济环境下，为满足群众的健康需求，对医保、医疗、医药乃至卫生健康领域的问题进行的整体性、根本性改革，既包括改革目标、总体战略、具体改革措施等政策内容，同时也需要一系列配套政策加以协同推进。因此，笔者首先结合PEST分析模型（即一种宏观环境分析模型，包含政治、经济、社会、技术四个层面），从政策理念发展、经济环境变化、社会人口环境变化、技术条件发展等角度对新医改实施以来中国医保支付方式改革的发展轨迹进行系统分析，并进一步明确在整体环境变化下，中国医保支付方式改革的目标应当如何设定。

（一） 政策层面：目标理念由“保治病”向“保健康”转型

2009年3月，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，标志着中国进入新医改阶段。确立了医疗、医保、医药、公共卫生四大改革领域，其核心目标是解决群众“看病难、看病贵”的问题；自然，本阶段医保制度建设的目标也是如此，即围绕“看病”，强调要有效减轻居民就医费用负担。随着新医改逐步深入与推进，从“十二五”时期的体制型改革向“十三五”时期的管理型改革转型，社会医疗保险在深化医改中的重要性逐步提升。同时，随着健康中国战略的实施与推进，医保制度与相关政策的目标也逐步向健康转进。2016年，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，在此之后，党的十九大又作出进一步实施健康中国战略的重大决策部署。2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》强调，要“落实全国卫生与健康大会精神”，并提出“实行多元复合式医保支付方式”。2020年印发的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，是新时期中国医保制度改革的纲领性文件，将医保与健康中国相关联。2021年，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，强调全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。由此可知，随着医疗保险向战略性购买的功能定位转型，其支付方式改革也开始从“保治病”向“保健康”转型。

（二） 经济层面：更加关注医保高效可持续

中国医保筹资经历了从粗放到精细、从简单到复杂、从单一到多样的变迁。1998年印发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，设定了职工个人和雇主共同缴费的筹资机制。2003年和2007年，中国政府先后试点建立新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度，采取政府资助和个人缴费相结合的筹资机制。2017年10月，党的十九大报告提出全面实施全民参保计划：按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，提出未来社会保障体系的多层次要求，医保覆盖面不断扩大，直至全民覆盖。同时，随着进入经济新常态，在外部环境冲击、经济与财政趋缓的情况下，筹资规模增长空间有限。2018年，国家医保局将完善基本医保筹资机制列为年度工作重点。2020年2月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出筹资运行机制“健全稳健可持续”的要求。从筹资运行机制看，职工医保由用人单位与职工共同按月按比例缴纳费用；居民医保由参保居民家庭缴费，政府给予适当补助，具体缴费金额、补助金额以各统筹地区实际情况自定，每年缴纳一次。中国基本医保基金目前实行的主要是市级统筹，即在地市范围内统一缴费、报销标准，各地市的基金独立运行。

在医保筹资规模逐步增长的同时，医保基金支出也在逐年增长。从筹资情况看，截至2022年底，全国共有134592万人参保基本医疗保险，基金总收入（含生育保险）30922.17亿元，比上年增长7.6%；从支出情况看，基金总支出（含生育保险）24597.24亿元，比上年增长2.3%^[2]。为了医保可持续，在筹资增长有限的约束下，需要进一步提升医保基金使用效率，而快速老龄化趋势、慢性病高发等人口与疾病谱因素难以短时间逆转、改变，基于“福利刚性”原则的保障力度不能降低，可有效调控的因素就是医保支付方式、基金监管等，而医保支付方式作为连接医、患、保三方的关键纽带，其改革是重中之重。因此在经济层面上，医保政策的目标应当是确保医保资金使用更加高效与可持续。

（三） 社会层面：人口结构变化给医保基金收支平衡带来挑战

社会层面的目标是医保更加适应人口结构与社会需求的变化。笔者在梳理相关文献后发现，社会层面上人口结构变化、疾病谱与社会需求变化都与医保支付密切相关。但目前，中国的人口结构和社会需求又给医保基金的收支平衡带来了新的挑战。首先是人口结构变化。早在1980年，Fries就提出老年人数量与死亡率影响医保支付，特别是老龄化人口会随年龄上涨而使卫生服务的需求指数级增加，从而产生暮年费用（cost of dying）^[3]，后续大量国际研究进一步论证了该观点^[4]。而中国人口年龄结构的现状就是老龄化逐步加深。

2012—2022年中国人口变化，如图1所示。2012—2022年全国60/65周岁及以上老年人口数量和占比，如图2所示。以2012—2022年的数据为例，整体上中国人口出生率下降，但全国60周岁和65周岁及以上老年人口数量却在逐步上升，同时在全国总人口中的占比也逐步增加，因此需要考虑老年人口增加为医保基金收支平衡带来的挑战。

其次是人口流动与城乡结构。在乡村振兴战略背景下，抛开城乡变化与人口流动谈医保可能会忽略重要影响因素。1994年，在大规模在职人员变动背景下，开展了“两江”试点的医保改革。党的十八大后，经济飞速发展，技术不断进步，随着大规模的人口流动，中国卫生政策开始逐渐消除医疗保障的城乡差别和人群差别，基本医疗保险制度参保覆盖率达99.1%，通过建设城乡一体化、全民共享的医疗保障体系，社会需求转变为解决“效率与公平”问题^[5]。

从社会需求和疾病谱的变化看，2000—2008年中国卫生总费用 ^①的构成中，个人卫生支出远高于社会卫生支出和政府卫生支出，当时的社会需求主要是解决人民群众的“看病就医”问题。2012—2022年中国医疗总费用支出构成，如图3所示。

由图3可知，2012—2022年社会卫生支出逐步增加，政府与个人的卫生支出差异进一步缩小。“十二五”期间，城乡居民健康需求开始呈现多元化、多层次的特点，卫生资源供给约束与卫生需求日益增长之间的矛盾日益突出。“十三五”期间，居民人均预期寿命逐步提高，健康可及性、总体健康水平同步提升。2016年，《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》指出，中国用较少的投入取得了较高的健康绩效，坚持正确的卫生与健康工作方针。“十四五”期间，更加要求卫生与健康领域在理论、制度、管理、服务、技术等五个维度实现创新，社会需求进一步从以治病为中心向以健康为中心转变。同时，疾病谱作为一种能够反映一个阶段或时期的人群中各种疾病的发病率、死亡率和患病率情况的医学统计谱带，被认为是制定公共卫生政策的重要依据。随着经济发展、社会结构变化和生活方式转变，中国的疾病谱由传染病主导逐渐转变为以慢性病为主，包括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病和肿瘤等在内的慢性病在疾病谱中的占比逐渐增加。疾病谱改变、慢性病高发的现实状况进一步催生了政策从治病到健康、从治疗到预防的需求转变。世界银行发表的《创建健康和谐生活：遏制中国慢性病流行》报告中指出，癌症、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病为中国的四种主要慢性病，慢性病已成为中国的主要死亡威胁^[6]。同时，慢性病导致的死亡人数占比从2002年的80.0%上升到2012年的86.6%和2018年的88.5%^[7]。尽管中国采取了干预措施，对慢性病治疗提供了较高的报销支持，但2002—2018年慢性病负担依然持续增加，并很可能继续呈增长态势。因此，为了实现慢性病防控目标，减轻慢性病负担，需要重新审视和考虑医保支付方式的发展路径。

（四） 技术层面：互联网促进医保进一步提高管理服务水平

一是“互联网+”医保支付促进了互联网医疗服务，包括服务范围、资源、信息、过程监督等方面的内容扩展。医疗服务范围扩展即除传统的在线问诊、远程会诊服务以外，还引入了在线的健康管理、慢性病管理、互联网在线药店等多种服务形式。同时医疗资源得以整合和共享，患者可以更便捷地获取全国各地的优质医疗资源，通过远程影像诊断、智能诊疗辅助等，进一步推动医疗服务的均衡分配。医疗服务信息扩展即互联网提供了更多的医疗信息和知识，有助于医疗信息透明与可利用，帮助患者更好地了解疾病、诊疗方案等内容，提升患者对医疗决策的参与度。在医疗服务质量方面，通过互联网，医生和医院的服务质量受到多重监督，促使医疗机构提升服务水平和医疗质量。

二是数字化技术应用提升了医保经办管理水平，使其更加便民。“互联网+”医疗服务医保支付体系包括三个网络子系统：医疗服务提供端网络子体系、医保患者需求端网络子体系以及医保结算端网络子体系^[8]。互联网赋能医保后推动三个网络子体系互联互用，医保支付体系与线下就医支付体系没有实质区别，线下就医患者可以直接利用医疗服务提供端网络子体系在医疗机构内获得费用补偿，而“互联网+”医疗服务患者可以利用医保患者需求端网络子体系，在医疗机构以外的地方线上获得费用补偿。同时，“互联网+”医保支付可以实现医疗费用的在线结算和报销，简化了患者就医流程，同时也提高了医保经办效率。

三是数字化技术赋能医保基金监管，提高医保基金使用效率和安全性。数字化技术赋能医保基金监管后，最简易层面上的电子报销和结算系统实现了医保费用的电子化管理和结算，减少了人为操作和错误，提高了结算效率和准确性，降低了医保基金的管理成本。同时，可以利用大数据和人工智能技术对医保数据进行分析和监控，实现对医保基金的实时监管。智能审核与风险预警能够自动识别违规行为和异常情况，并发出预警提示，帮助监管部门及时采取措施，保障医保基金的安全性。区块链技术可以帮助医保数据去中心化，有利于数据的存储和加密传输，确保数据的安全性和不可篡改性，提高医保基金监管的透明度和可信度。

四是大数据与数字技术促进医保支付方式更加科学有效，例如DRG/DIP支付标准测算更加精准。利用大数据技术深入分析患者诊疗信息、疾病发展趋势、医疗服务成本等，可以更精准地对患者进行分组，将相似病情和治疗方案的患者归为同一支付组，确保支付标准与实际疾病情况更加匹配，为DRG/DIP支付标准的测算提供数据支持和依据。同时，对DRG/DIP支付标准的执行情况进行监测，及时发现问题和调整标准，确保支付方式的科学有效性。还可以对患者的风险进行评估，确定合适的支付标准，并采取相应的风险控制措施，避免医保支付过高或过低的情况。综上，在技术层面上，互联网与大数据能够从服务内容、经办管理水平、基金监管和患者支付等方面推动医保管理科学化。

三、 适配改革发展目标需要医保支付方式达到的理想支撑标准

理想标准是指实现以上目标应该具备的理想条件，需要与目标相吻合。通过上述分析，医保支付方式改革的理想标准总体而言就是实现健康和可持续发展转型。

（一） 医保支付方式向健康转型

第一个理想标准是向健康转型，即从激励和规范“治病”转变到激励和规范“防治结合，促进健康”。中国目前推行的是在总额控制下多种支付方式并存的复合支付制度。住院部分的医疗保险的支付方式主要包括总额预算下的DRG/DIP付费、按床日付费、按项目付费、按病种付费以及按服务单元付费等方式；门诊部分的医疗保险的支付方式包括按项目付费、按人头付费、按门诊病历分组付费等方式。尽管中国医保改革在助推三医协同改革、提高医保基金使用绩效等方面取得了显著成效，并通过DRG/DIP等按病种支付方式改革对基于价值导向的医保支付方式改革进行了初步探索^[9]，且总体来看，中国当前的医疗保险支付方式在一定程度上控制了医疗费用的不合理支出，但是，在驱动健康转型方面尚有不足，医保支付方式是否能够促进医防融合也未被系统检验，因此，改革目的还停留在降低整体医疗机构的运行成本，并不一定能改变实际的医疗服务提供行为。结合上文不难发现，目前中国医疗卫生和健康领域的政策体系有向健康转型的明显趋势，医保支付方式作为政策体系中的一个重要子系统，从制度、成本、需求三个方面都需要适应性转型，同时伴随着政治、经济、社会和技术的发展，保大病、保住院的模式愈加不适应新时代以人民健康为中心、提供预防为主、医防融合的整合型医疗卫生服务的大健康格局发展要求^[10]。因此，理想标准下把健康作为主要的医保支付政策结果变量纳入考量十分必要。

（二） 医保支付方式向可持续转型

第二个理想标准应当是向可持续转型，即从环节上实现从预防到治疗再到康复的可持续、上下转诊的可持续。这意味着改革初期在病种的选择上，需要考虑患病基数、干预效果等多个指标，笔者认为，医保支付方式向可持续转型可以选取慢性病作为切入口，原因有二：一是慢性病人群基数大，且预防、治疗、康复方案相对成熟，具有较强的可操作性；二是慢性病提前预防干预效果好，提前预防的意义在于可以降低患病的风险，控制疾病进展，减少并发症的发生，降低慢性病对个体健康和生活质量的影响，同时也有助于减轻医疗系统和社会的负担。研究将在第五部分通过安徽省慢性病医保支付方式改革案例详细阐述。

四、 现实基础与存在问题

（一） 制度构建视角下现行医保支付方式背景已然发生变化

1993年，诺贝尔经济学奖得主道格拉斯·诺斯在其“制度变迁理论”中指出，灵活的制度体制是支撑经济持续良好运行的关键，这套制度体制能够根据外部经济条件变化进行迅速调整^[11]。目前的研究共识是制度要与现行政治、经济、社会、技术之间相互促进与调适，制度过于滞后或过于超前都不利于社会发展。中国医保支付的改革历史也印证了这一共识。《中华人民共和国社会保险法》第30条明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，严格规定了医保基金的用途。当时政策出台的背景是社保基金推行收支两条线、劳动就业体制不完善、城乡流动人口管理滞后、各地模式不统一，因此在支付方面需要统一规范。但现在，该背景已然发生变化，2021年《“十四五”全民医疗保障规划》直接提出“统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，对基层医疗机构实施差别化支付政策，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接”，虽然在具体实践层面还存在落差，但是，目标指向已经发生了变化。基于此，笔者认为，想要驱动医保支付方式改革政策向健康转型，可以通过小区域（行政区划层面）、小范围（医保报销病种层面）尝试，验证结果后形成医保支付政策层面的共识，再系统性调整。

（二） 现行支付制度的局限性

1.  基金监管成本约束以及支付方式监管死角的存在

医保监管能够控制医疗费用不合理增长、规范医疗服务和提升医疗服务效率，还能提高资源配置效率、加快精细化管理、促进收入结构优化，因此对医保基金进行监管是十分必要的。但有学者指出，新时期医保监管日益制度化，体现出职能集中、主体多元、强度增加的特征^[12]，这同样意味着监管成本约束也应当成为新时期医保发展的重要环节。从交易费用经济学的三个重要假说^[13]78-79来看：其一，交易属性中测量、识别与监管的交易费用越高，不同行动者的信息不对称程度就会越高，对于被监管的交易双方而言，谁能掌握信息优势谁便越有能力影响交易，从而增加了监管失败的风险；其二，信息不对称程度以及测量识别（界定）的交易费用越高的领域，监管责任归属的监管行动主体越多，不同监管主体之间的协调交易成本越高，从而监管的效率就越低；其三，信息不对称程度以及交易费用越高，监管者越难以构建统一的标准与规范，从而医保监管效率就越低。

以上三个假说都指向了目前医保基金监管可能存在的问题，接下来回到现实层面，有学者指出，医保监管的政策网络整体上仍然是部门高度分割型和关系松散型，不同行动者之间正在塑造甚至扭曲医保监管政策的目标和实施机制的有效性^[13]83。从最直观的监管结果看，统计公报显示，2022年，全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，追回医保资金188.4亿元，医保基金监管的成效斐然^[14]。但在其背后，则是医保基金监管成本的无形压力。此外，目前医保基金监管形式多样，包括飞行检查、专项整治、智能监控、日常监管、社会监督等方式。飞行检查是“不预先告知的现场监督检查”^[15]，因此其与日常监管存在共性，进一步增加了经济成本。从监管内容看，收费、药品、耗材、服务项目等都需要纳入监管，并要求实时性和真实性，因此包括时间等在内的非经济成本也需纳入考虑。同样需要考虑的问题是，医疗机构在此背景下是否只能作为被监管对象而不能有其他角色？是否存在能直接把监管转为激励的方案？除此之外，现行支付方式还存在死角，即现有医保可量化的支付内容不包含医务人员通过专业的知识、非物质手段、主动工作所带来的治疗和健康收益。以高血压和糖尿病的治疗为例，三级预防落实和疾病管理中的主动干预，目前均没有纳入医保报销的范畴，这部分就形成了医保支付方式的死角，无法激活医务人员的积极性，更无法适应目前向健康转型的社会需求和变化趋势。

2.  需求改变，不能单凭既往制度实行静态约束

健康方面的需求和差异在变化，完全用规章制度进行静态约束是不现实的，尽管现在强调制度本身的动态优化，但从具体实践层面仍不可避免滞后性。此外，从医保现在关注的核心“治病”来看，目前“疾病”的概念边界并不清晰。疾病的轻重缓急程度不同，群众对于疾病的医保报销标准的认知差异很大。同时很多疾病是连续变化的，有的是长期持续、重复患病的，有的是短期爆发、可以根治的。如果在如此复杂的疾病条件下医保仍然采取现行思路，侧重对治病的支付，虽然在一定程度上能解决问题，但是对于部分疾病而言不能触及根本。因此笔者认为，现在的需求不仅仅是治病本身，而是需要通过医保尝试解决少患病、少复发的问题，将预防关口前移。这需要政策本身进行适应性调适，最好的路径是使医保政策能对不同主体产生动态行为干预，但现有支付方式不能驱动，也不适应。当前DRG/DIP、按项目付费等支付方式只对治疗疾病的要素付费，而不是对“结果”付费，更不为医生的干预行为买单，这与最初的政治层面要求的向健康转型的理念不相适应。

五、 发展趋势与破解方法——基于安徽慢性病打包付费案例的分析

（一） 发展趋势

通过深化医疗保险支付方式改革促进医疗卫生领域高质量发展，助力健康中国建设，是构建人民健康的有效路径，但是医保支付方式改革本身会对目前中国医疗卫生系统的利益格局与健康系统产生深远影响^[16]，因此对于医保支付方式改革的发展趋势讨论与破解方法研究需要慎之又慎。笔者认为可以从三个层面讨论发展趋势：一是个体，二是社会，三是医保。个体维度上应当是每个微观主体理想状态下现阶段长期目标是不断提高健康水平。社会维度上应当是为个人追求更高健康水平提供公平和效率相统一的稳定场域。医保维度上应当包括三方面：一是医保支付的服务能力和水平，二是医保资金的可持续和有效率的资源配置，三是改善医保驱动健康的管理方式和方法。向大健康转型的激励相容条件正在形成，但仍需要在完善医保支付互动关系等方面加以强化。而医保支付方式改革是一项需要中央到地方默契配合、高效联动的系统工程，从政策过程而言，医保部门在制度设计时需要考虑如何平衡地区间关系，各级医院在政策执行时需要考虑如何因地制宜，服务患者，从而形成能动性和积极性。

（二） 破解方法——基于安徽慢性病打包付费案例的分析

为寻求破解方法，笔者选取安徽省慢性病 ^②为研究对象，于2023年5月开展调研，收集研究资料。安徽省政府选取慢性病作为突破口，在医共体中实行慢性病打包付费，为医保支付方式改革，提出可参考的初步思路。

1.  通过慢性病判断总额预付的效率

一方面，首先在病种选择上，慢性病患者基数大，同时符合上文提到的治疗边界不清与长期持续的特征，因此确诊患者一般会对医保产生持续性依赖。随着中国人口老龄化的加深，患病人数与住院人数日益增长，慢性病对医保造成了一定压力，并带来了极大的医疗费用负担。有研究指出，心脑血管疾病患者每年的直接医疗费用多达1300多亿元，占中国同期医疗总费用的22%以上^[17]。目前，中国政府已将慢性病列为重要的保障类疾病之一，明显提高了对慢性病患者的救治率，但从社会发展角度看，如果不能有效控制费用，就会存在费用负担超出整个社会的承受能力的情况，对经济社会的可持续发展带来负面影响。

另一方面，从预防角度讲，是否提前对慢性病进行干预的弹性很大，即预防关口前移后，可以极大程度上预防慢性病进而减少医保支出。有学者对慢性病的预防性健康体检一定期限的投入与产出展开分析，发现对慢性病的预防性健康体检项目每投入1元钱，能大约节约11.72～14.27元的直接医疗费用^[18]。也有国外学者借用慢性肾脏病（CKD）为研究对象，对CKD第3期到第5期 ^③患者的治疗费用进行研究，发现用于肾脏替代治疗（患病末期治疗手段）的医疗支出超过CKD总支出的一半，但这类患者仅占全部CDK患者的2%^[19]。这一结果表明，做好CKD的一级预防更符合卫生经济学原则。换言之，对于慢性病，单纯靠医保在患病后进行报销，保障患病群体吃药问题和费用问题，均是低效的方案，但早期的干预和预防，反而能高效地缓解甚至避免问题。从支付方式来看，中国着眼于控费的医疗保险支付方式难以推动供给侧服务质量和效率的整体提升，慢性病的特征要求医保跳出传统的以治病和控费为中心的思路，转向为健康付费，在这一方面，可以尝试借鉴国际经验。关于慢性病治疗的支付方式，Tsiachristas等认为在欧洲国家的医疗环境下，只有按总额打包支付的方式才能实现医院对慢性病患者的一体化护理^[20]。在此基础上国外有大量研究运用实证^[21]、案例^[22]、定性^[23]等方法分析了不同支付方式对慢性病患者的健康状况、医护人员行为（如护理质量等）以及患者支付情况的影响。

2.  安徽省慢性病打包付费的做法

2012年，中国着力推动县域医共体综合改革，改革场域在基层，改革目的是提升基层医疗服务能力与基层医疗服务水平，促进基层医疗机构间的合作与协同，实现医疗资源的优化配置和相对公平分配。在这一背景下，医保作为医共体建设的重要组成部分，发挥了调动医疗服务提供者积极性、保障居民医疗需求、控制医疗费用的关键作用。但医保支付方式的改革也会受到区位、经济、基础能力等基本要素的影响。安徽省地处华东地区，存在医疗资源分布不均，基层医疗服务水平亟须提升的问题。同时，安徽省内各医院虽然能借力上海、浙江等周边地区的优势医疗资源、信息资源等，但又深受周边医院虹吸困扰，核心利益协调整合的难度大、成本高，产生了矛盾冲突性。2015年2月，安徽省医改办等五部门印发《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》，首批15个县先行试点探索；2017年，安徽省人民政府办公厅印发《关于全面推进县域医共体建设的意见》；2018年，安徽省县域医共体试点范围进一步扩大。在医共体改革过程中，安徽省通过整合医疗资源、优化服务流程、提高医疗服务质量，有效解决了基层医疗服务不足、医疗能力低下、医患就医矛盾突出等问题，符合当前中国医疗卫生改革的总体目标，并成为县域医共体改革的典型样板。

2019年5月，安徽省人民政府办公厅印发《关于推进紧密型县域医共体建设的意见》，医保层面对紧密型县域医共体进行顶层设计并提出“两包三单六贯通”的建设路径，县、乡、村三级医疗卫生机构按照各自的功能定位，协同向居民提供医疗服务。其中，“两包”即打包城乡居民基本医保基金和基本公共卫生服务资金。医保管理部门将基本医保基金按医共体人头总额预付，将不少于95%的部分交由医共体包干使用，结余留用，合理超支分担，同时与县、乡、村医疗卫生机构的绩效考核挂钩，有效地通过绩效激励促进了基层医疗卫生机构的功能性转变。基本公共卫生服务经费按医共体人头总额预算，交由医共体统筹用于医防融合工作。在医保政策的引导下，不断加强信息资源共享，规范双向转诊机制，向“小病不出村，大病不出县”的目标迈进，在现实层面上降低了就医成本的同时还有效减轻了居民就医负担。2015年，县域内医疗机构次均费用增幅由5.0%以上回落到2.6%以下，门急诊次均费用和住院次均费用分别下降1.4%和16%，低于全省同期平均水平，居民就医负担有效降低^[24]。

在慢性病方面，2017年，安徽省人民政府办公厅发布《安徽省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，优先探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治资源下沉。安徽省县域医共体慢性病打包付费是指将慢性病患者的医疗服务按照一定标准打包，实现一次性付费的医疗支付方式。这种付费模式旨在提高慢性病管理的效率和质量，促进基层医疗机构对慢性病患者的全程管理和服务。同时，由于打包费用与绩效考核挂钩，还在一定程度上实现了患者费用不增逐减、医院和医务人员收入不减逐增的双重目标，这样进一步通过绩效激励促进了基层医疗卫生从业人员的行为转变。安徽省慢性病打包付费的路径，如图4所示。

第一步，确定慢性病范围，即哪些疾病被定义为慢性病（通常包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等）以及纳入这些疾病的量化测量标准。第二步，制定服务内容，明确慢性病患者打包付费的支付内容，包括诊断、治疗、用药、康复、健康教育、随访等。将服务标准和支付标准的设置前置，是安徽省的一项重大创新举措，这充分体现了向健康付费的特征。第三步，设定服务标准和支付标准，明确医生、护士、社区卫生服务人员等各类医护人员在慢性病管理中的职责和要求，同时确定慢性病打包付费的支付标准，即对每位患者提供慢性病管理服务的打包付费金额。以居民签约服务为抓手，不断加大慢性病人员的健康管理干预力度。通过签约，慢性病人员的常规就医用药可及性不断增强。第四步，建立慢性病打包付费的管理机制，明确打包付费主体为乡镇卫生院，参与分配的为县、乡、村三级医疗卫生机构，建立慢性病包干、结余留用、合理超支分担机制，明确结余县、乡、村分配比例，结余分配与慢性病管理考核结果挂钩。第五步，推动实施，通过政府部门、医疗机构和医保部门的合作，推动慢性病打包付费政策的实施，确保政策的落地和执行。第六步，监督考核，建立监督评估机制，对慢性病打包付费政策的实施效果进行定期评估，及时发现问题并加以改进。

六、 结论与建议

（一） 建立科学合理的以健康为导向的医保支付方式绩效评价与激励相容机制

不同的支付方式存在各自的优势与不足，在不同国情下的适应性也不同。目前在中国，多种支付方式的科学组合已成为制度发展的未来趋势。因此，需要建立科学合理的以健康为导向的医保支付方式绩效评价与激励相容机制，更加强调动态适应、分类管理与多元复合，针对不同医疗服务特点，推进支付方式分类改革，并构建有效的激励相容机制。激励相容的合作基础是构建医保、医院和患者的共同利益点；激励相容的核心条件是形成制度共识；激励相容的重要保障是形成监督机制。从改革过程而言，激励相容的行动过程应当包括目标相容、利益相容、信任相容。

（二） 进一步完善慢性病多元医保支付方式体系

通过分级定价、分级支付的方式，发挥医保调节的杠杆作用，从三级医院住院服务中分流部分患者。患者在三级医院接受急性期诊疗时采取DRG支付，进入恢复期、康复期后，转至下级医疗卫生机构或者康复、护理机构治疗，采取按床日、按人次等支付方式，并逐级降低支付标准，缓解三级医院的压力，节省医保资金，同时减少患者医疗费用负担。逐步将门诊统筹基金以按人头打包付费的方式支付家庭医生签约服务，并制定相应的门诊待遇清单等，调动家庭医生作为居民健康守门人和费用守门人的积极性，为居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务，提高居民对于基层首诊的依从性。还可以对金华等地门诊APG改革效果进行评估，适时推广。

（三） 完善基本医疗保险与长期护理保险、商业健康保险等之间的衔接

通过医保、财政、个人等多方筹资，逐步建立完善长期护理保险制度，并作为基本医保制度的延伸和拓展，为失能老人在康复、护理和安宁疗护等方面提供支付，促进社区居家照护、养老机构照护等接续性服务的发展，进一步减少医院的长期住院患者。同时要完善基本医疗保险与长期护理保险、商业健康保险等之间的衔接，明确各种保险之间的责任范围和衔接方式，加强政府监管和引导，规范各种保险机构的经营行为，保障保险消费者的权益。加强信息共享和协同管理，建立统一的信息平台，实现各种保险之间的数据共享和联动，提高服务效率和质量。

（四） 提出试验依托紧密型医共体与城市医疗集团实施慢性病按病种全流程周期打包支付新模式设计

基于一类特定病种，如慢性病和手术及康复，对其一定服务周期内（包括诊前、治疗、预后、康复等）相关健康费用的测算进行打包，实施“基于病种的总额预付，结余留用”。设计要点如下。

1.  选择病种

筛选病种的原则主要有四点：一是患病率较高，主要根据区域疾病谱中的发病情况进行判断；二是资源消耗大，主要从历年病种医保费用支出进行判断；三是具有明确的临床路径与干预路径，具有较为明显的干预起点；四是致病因素较为明确，具有较为成熟可操作的干预措施。一般来讲，选取慢性病病种或有较为成熟的临床路径的手术作为前期试点较为合适，后续可进一步对病种范围进行拓展。

2.  确定服务路径与支付周期

基于病种特点，基于健康导向，明确其相关的服务范围与路径，包括诊前、治疗、预后、康复等，制定明确的服务包与服务路径，并基于此确定支付周期。

3.  测算全周期费用

基于病种患者的相关历史费用数据，对上述服务路径和范围内的费用进行测算，并根据性别、年龄、严重程度、并发症等参数进行调整，精准确定病种打包的费用。

4.  选择适合的医疗机构进行支付

基于病种特点，选择适当的医疗机构，将全周期打包费用支付给医疗机构进行基金管理。

5.  与家庭医生签约团队相结合

通过家庭医生签约团队工作共同开展服务，由对应的基金管理医疗机构负责服务协调与资金分配。

在此基础上还可进一步拓展，考虑按病种全流程周期打包并与医联体/医共体、签约服务团队、医务人员个体绩效管理相衔接。如此改革的优势在于：第一，有助于实现医保与医疗协同治理。能够促进分级诊疗、医联体/医共体建设、医防融合、重大慢性病管理、家庭医生签约等工作的开展，能够提供全新的改革模式。第二，与目前正在实行的DGR/DIP改革相兼容。可依据当地实际情况，选择特定病种，切块独立制定医保支付预算，其余部分仍实施DRG/DIP改革，与国家医保局主推模式不冲突。第三，能够打通医保支付与绩效管理。通过进一步拓展，可与医疗机构绩效管理相结合，实现医保支付方式与绩效管理的一致性。第四，采用人工智能和大数据手段，在慢性病打包支付中嵌入慢性病管理质量的评价指标，对健康管理质量跟踪监测和评价，其结果与医保支付挂钩，以激励医疗机构提高健康服务质量，更好地体现医保支付的健康导向。