脑卒中相关的大血管闭塞是导致残疾和死亡的主要原因之一。近年来，血管内治疗在急性脑卒中的管理中取得了显著进展，为改善患者预后带来了新的希望。
一、血管内治疗的发展历程
血管内治疗急性脑卒中的历史可以追溯到 20 世纪 50 年代，当时首次报道了动脉内注射纤溶酶使急性闭塞的颈内动脉再通。然而，直到 20 世纪 90 年代，动脉内溶栓的系统研究才开始。从早期的 PROACT 试验到 Merci Retrieval System、Penumbra 系统等器械的出现，再到支架取栓器的引入，血管内治疗技术不断演进。2014 - 2015 年，新一代设备的随机试验明确证实了血管内治疗在特定患者中优于最佳药物治疗，这一突破彻底改变了脑卒中的管理方式。
二、血管内治疗的病理生理基础
当脑动脉急性闭塞时，氧气和葡萄糖等重要营养物质的供应被阻断，引发一系列缺血级联反应，包括谷氨酸介导的兴奋性毒性、氧化应激和炎症等，导致神经元电功能停止，出现临床症状。闭塞区域分为核心区和半暗带，核心区可能发生不可逆损伤，而半暗带是严重低灌注且有梗死风险的缺血组织区域。血管内治疗的目的是恢复闭塞动脉的血流，挽救半暗带组织，从而恢复患者的神经功能。
三、血管内治疗的临床研究进展
不同时间窗的治疗效果
早期时间窗（0 - 8 小时）：多项随机试验表明，对于前循环近端大血管闭塞和中重度脑卒中患者，血管内治疗在 3 个月时降低了残疾的几率。例如，MR CLEAN 试验显示了血管内治疗与药物治疗相比在改善患者预后方面的优势。不同试验根据患者的选择标准和影像学方法，结果略有差异，但总体上支持血管内治疗在早期时间窗的有效性。
晚期时间窗（6 - 24 小时）：随着研究的深入，血管内治疗的益处也扩展到了晚期时间窗的患者。DAWN 试验和 DEFUSE3 试验分别针对不同的患者群体，在有临床影像不匹配或灌注成像不匹配的情况下，显示出血管内治疗与医学管理相比，能提高患者的功能独立性和改善 90 天的 mRS 结局。此外，MR CLEAN LATE 试验使用更简单的影像学方法扩大了晚期时间窗患者接受血管内治疗的资格。
不同核心大小的治疗效果
小核心：在不同时间窗内，对于小核心梗死的患者，血管内治疗均显示出一定的优势。早期窗口的试验结果表明，与医学管理相比，血管内治疗降低了残疾的可能性。晚期窗口的研究也发现，在特定的影像学不匹配条件下，血管内治疗能改善患者的预后。
大核心：对于大缺血核心的患者，虽然存在再灌注出血和恶性脑水肿的担忧，但多项试验结果支持在一定条件下对这部分患者进行血管内治疗。例如，RESCUE - Japan LIMIT 试验、ANGEL - ASPECT 试验等不同的大核心试验，根据不同的患者和影像学选择标准，均显示出血管内治疗相对于医学管理在改善患者 mRS 评分方面的优势。
基底动脉闭塞的治疗效果
基底动脉闭塞是急性脑卒中的一种严重情况，早期的 BASICS 和 BEST 试验结果中性，但后续的 ATTENTION 试验和 BAOCHE 试验表明，对于在特定时间窗内、符合一定条件的基底动脉闭塞患者，血管内治疗与医学管理相比，能提高良好结局的可能性。
四、血管内治疗的相关技术进展
器械方面：从最初的血栓抽吸装置到支架取栓器，再到联合技术的发展，如 Solumbra 技术，以及大内径颅内接入抽吸导管的出现，提高了血管内治疗的技术和临床效果。同时，球囊导引导管的应用也有助于提高血管再通率、缩短手术时间和改善临床结果。
影像学方面：影像学在患者选择和治疗评估中起着关键作用。CT 灌注成像、MRI 等先进影像学方法被用于确定可挽救的脑组织，但非对比 CT（NCCT）作为一种更简便的影像学分诊方式也在一些研究中显示出与 CT 灌注或 MRI 相当的效果，并且能减少碘造影剂的使用和辐射暴露。
五、已完成及正在进行的的随机对照试验
六、血管内治疗面临的挑战与问题
患者选择的复杂性：尽管有一系列的临床试验结果，但患者的选择仍然是一个复杂的问题。需要综合考虑临床症状、影像学特征（如 ASPECTS 评分）以及患者的个体因素（如年龄、基础疾病等）。对于大缺血核心、中等或远端血管闭塞以及低 NIHSS 评分的患者，如何准确选择适合血管内治疗的患者仍需要进一步研究。
治疗效果的不确定性：尽管血管内治疗在很多情况下显示出了良好的效果，但仍有部分患者在血管再通后未能恢复功能独立。可能是由于脑组织不可逆损伤已经发生，或者是微循环的再灌注障碍，如微血栓或血小板阻塞毛细血管等原因。
联合治疗的争议：静脉溶栓与血管内治疗的联合应用存在争议。虽然指南推荐在血管内治疗前给予静脉溶栓，但对于直接进入血管内治疗中心的患者，静脉溶栓的价值受到质疑。一些研究表明，单独的血管内治疗可能并不劣于静脉溶栓后再进行血管内治疗，但个体参与者的荟萃分析结果并不明确。此外，抗血小板治疗在血管内治疗前后的应用也需要根据患者的具体情况进行个体化决策，尤其是对于存在颅内动脉粥样硬化疾病的患者。
辅助治疗的探索：神经保护剂作为血管内治疗的辅助治疗方法重新受到关注。虽然一些药物如 Nerinetide、ApTOLL、DL - 3 - n - butylphthalide 等在临床试验中显示出一定的潜力，但目前仍缺乏足够的证据证明其能显著改善患者的预后，需要进一步的研究和探索。
参考文献：
Nguyen TN, Abdalkader M, Fischer U, et al. Endovascular management of acute stroke. Lancet. 2024;404(10459):1265-1278. doi:10.1016/S0140-6736(24)01410-7.
