2015年，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确了强化乡镇卫生院基本医疗卫生服务能力、完善医疗资源合理配置为推进分级诊疗的重点任务。乡镇卫生院在农村三级医疗保健网中发挥枢纽作用，是农村居民分级诊疗“基层首诊”的基础。
第七次全国人口普查数据显示，我国居住在农村的人口数达5.0979亿人，占全国人口总数的36.11％，乡镇卫生院承担着大部分农村人口的基本医疗、预防保健、公共卫生等医疗服务，提高乡镇卫生院资源配置效率是以高效率促进高质量发展、推进乡村振兴的必然要求。
相关研究表明，优质医疗卫生资源不足、卫生技术人员缺乏、居民信任度不高等问题导致乡镇卫生院医疗效率相对低下，影响基层首诊效果。
本文以全国29个省市（不包括北京、上海）为研究对象，对分级诊疗实施以来2015—2020年乡镇卫生院卫生资源利用效率和公平进行分析，为提高乡镇卫生院卫生资源配置合理性、提升农村基层医疗卫生服务效率提供依据。
1.指标选取
本研究基于人、财、物角度，根据已有研究选取乡镇卫生院机构数、卫生技术人员数、床位数作为投入指标，诊疗人次、入院人次、病床使用率作为产出指标。从经济发展、政府支持、人口结构三个方面考虑，选取人均国内生产总值（GDP）、农村居民人均可支配收入、65岁及以上人口占比和政府卫生支出作为环境变量。集中指数（CI）研究采用人均GDP作为各省市社会经济状况的参考指标，乡镇卫生院机构数、卫生技术人员数、床位数为衡量公平性的指标。
2.数据来源
由于北京、上海数据的缺失，本文将其剔除。依照国家统计局对各省市的经济分区把29个省市分为东部地区（天津、河北、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南）、中部地区（山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南）、西部地区（内蒙古、重庆、广西、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆）以及东北地区（辽宁、吉林、黑龙江）。
表3显示低于全国综合效率平均值的省份主要分布在东部地区（天津、河北、福建）、西部地区（内蒙古、陕西、西藏）和东北地区（黑龙江、吉林、辽宁）。
东北地区
内部差距较小但效率均低于平均水平，西部地区资源配置效率差距较大，中部各省份发展比较均衡。进一步分析效率值的变化，调整后8个省市综合效率保持不变且处于效率前沿面，东部地区的江苏、浙江保持为效率前沿面，山东、海南综合效率小幅度上升，广东、天津下降最明显，其调整前综合效率较高是因为经济环境较好导致综合效率值被高估。
中部地区
河南保持为效率前沿面，但湖北经调整后效率降低，主要是技术效率被高估，安徽综合效率值小幅上升，其余地区变化不大。
西部地区
四川、重庆、宁夏、青海、广西保持为效率前沿面，甘肃、贵州、云南、陕西等综合效率上升，其中甘肃上升幅度较大，而西藏综合效率下降幅度较大。
东北地区三省综合效率均有小幅上升但仍低于全国平均水平，说明调整之前较低的综合效率是不利的外部环境造成的。
一般认为区域社会经济发展水平越高，则医疗卫生发展水平更好，资源利用效率相应更高，但我国乡镇卫生院利用效率表现出一定程度的逆向性。中部地区和西部地区的平均综合效率高于东部地区，西部地区低于中部地区。
1.提高乡镇卫生院服务能力和水平，促进分级诊疗实施
研究结果显示，我国乡镇卫生院卫生资源配置平均综合效率为0.836，运行状况良好，乡镇卫生院资源配置效率持续处于下降状态，资源的投入和产出效果不匹配，从而造成了资源的浪费，这是因为居民健康需求和乡镇卫生院医疗服务供给出现了结构性矛盾。
随着收入增加、交通改善，居民对医疗服务的需求不断增加，更倾向于上级医院就诊；乡镇卫生院医疗条件薄弱，诊疗能力不足，供给质量下降，不能满足居民需求。因此要推动分级诊疗制度的全面落实，通过政策引导和宣传教育，增强居民对基层医疗服务的认知和信任，减少对上级医院的过度依赖。
乡镇卫生院也要提高自身水平，在服务能力上，要推进标准化建设，改善基础设施和信息技术支撑，引入先进技术和优秀人才等，完善就医服务和就医流程，从而提升居民就医信任度；在服务水平上，对一些行动不便或居住偏远的居民可以进行上门服务或便民接送；利用家庭医生下乡、健康体检、专家义诊等积极宣传，拉近与农村居民之间的距离，对患者进行满意度调查，对严重疾病或共病患者进行回访，认识自身服务不足，改变农村居民对乡镇卫生院专业度差、满意度差的固有印象，发挥好乡镇卫生院健康“守门人”作用。
2.因地制宜优化资源配置，改善资源配置效率地区差异
中部地区、西部地区、东部地区、东北地区乡镇卫生院的综合效率分别为 0.84、0.75、0.70、0.50，东北地区效率最低，中部和西部地区乡镇卫生院资源配置效率明显高于东部地区，这与既有研究一致。天津市最为明显，2015－2020年天津市乡镇卫生院的资源投入变化不大，但住院人数、病床使用率均大幅下降，分别下降86.8％、78.0％。
河北、福建也存在产出下降，服务效率降低的问题，反观湖南、湖北、四川、甘肃等中西部省份，产出指标保持平稳，这得益于对中西部卫生资源配置的财政倾斜。东部地区经济水平高，居民健康意识高，且优质医疗资源充足，大医院“虹吸效应”明显，居民常见病、多发病转移到了上级医院，没有养成“小病基层看”的就医习惯，乡镇卫生院在其农村医疗服务系统中作用有限，农村地区分级诊疗实施受限。
政府部门制定卫生资源配置规划要结合效率分析结果，统筹规划，减少资源冗余。东部地区拥有技术水平上的优势，要根据区域疾病特点、人口分布、医疗需求等，引导居民转变就医习惯的同时适当扩大卫生资源投入，以满足居民医疗服务需求为基点，发展特色医疗服务，从而因地制宜地促进医疗资源分配。针对纯技术效率低的中西部和东北地区省份，应充分利用财政投入，更新医疗技术水平，提高管理能力，吸纳优质医疗人才，保证经济落后地区农村居民也能获得良好的医疗服务的机会。
3.提高乡镇卫生院技术水平，更新管理理念
乡镇卫生院的资源配置效率主要受到技术进步不足影响，管理和技术水平存在上升空间，技术落后是导致农村基层医疗机构配置效率低下的主要原因。
乡镇卫生院基础设施先天不足，医务人员积极性不高，在预防和临床业务协调、医保结算风险管理上存在问题；新医改、分级诊疗等战略政策实施以来，乡镇卫生医疗资源的投入不断增加，但医疗技术进步、医疗人才的提升仍需加大马力。薪酬保障、生活环境的低吸引力使农村医疗机构难以吸引年轻的高素质医疗人才，基层医生整体素质不足，年龄结构失衡，高学历人才和全科医师缺乏。
因此，应着重提高管理和技术水平，重视管理机制、人才建设、医疗技术、医疗质量等发展。制定根据实际需求的分级分层培养计划，重点培养全科医生、护士和药师等基层医疗人才，引入专科医生或外地医生进行轮岗或执业，以提升诊疗水平。建立人才晋升流动机制，加强绩效管理，鼓励进行继续教育、组织进修培训项目，提升民众就医信任度。
4.优化适老化医疗服务，发展健康养老服务
我国老年人人口基数大，老龄化程度不断加深，心脑血管疾病等慢性病的发病率上升，医疗卫生服务需求快速增长。但受经济约束等影响，中国老年人基层医疗卫生服务需求低于50％，生小病时基层就诊率更低。
同时，乡镇卫生院受限于医疗水平，缺乏老年医学科人才、设备等针对性医疗服务供给，无法满足老年人就医需求。乡镇地区处于人口外流状态，老年人的医疗卫生需求相对较多，因此要加快乡镇卫生院老年病科室和人才队伍建设，要根据老年人的常见病、多发病等医疗卫生服务需求，结合机构优势学科，提升老年专科服务能力，丰富乡镇卫生院适老化医疗服务内容，同时控制医疗费用，确保老年人“基层首诊”。
此外，在老龄化加深背景下，乡镇基层医疗卫生机构可以探索提供健康养老服务，满足广大高龄、患病、空巢农村老人的多重需求，将医疗卫生服务和养老服务结合起来，注重两者兼得，促进健康老龄化。
责任编辑：吴娟
审核：莫言枫
