端出四大绝招，医联体绩效指挥棒发挥Max威力值

国家医联体绩效考核指标体系主要侧重对于牵头单位的考核，其设置的考核指标及评分标准较为明确，自发布以来，对实现医疗资源的均衡配置、促进不同层级医疗机构分工合作，推进分级诊疗制度的实施有重要的指导意义。

该指标体系共包含5个一级指标、18个二级指标和37个三级指标，围绕组织实施、分工协作、医疗资源上下贯通、效率效益和可持续发展五个一级指标，对于每个一级指标的考核均同时设置定量指标与定性指标，共有22个定量指标和15个定性指标。

医联体绩效考核指标分布

以多元主体为前提的合作机制分析　

医联体主要由规模化、差异化、多样化的多个医疗主体构成，以城市医疗集团为例，城市医疗集团的牵头单位一般为三级医院，成员单位包括社区卫生服务中心、康复医院及护理院等。此外，政府主管部门、公立或私立的医保机构、广大人民群众也是医联体建设的利益相关者。这些主体相互依存、彼此协作，共同构成了以多元主体为前提的合作关系。

在合作机制方面，三级医院的工作重点是接收成员单位上转的患者，负责急危重症、疑难杂症的诊疗，并将符合下转标准的患者有序转诊到成员单位。

而各成员单位主要负责区域内常见病和慢性病诊疗，以及三级医院下转患者的康复等服务，各单位成员积极合作，能够一定程度上提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，促进医联体内部资源共享、服务同质的实现。

国家医联体绩效评价指标纳入了对医联体内各主体组成方面的考核，涉及规划实施二级指标下的3个三级指标，主要的考核指标为医联体内部各成员单位的组成数量。从考核层次上来看，该指标是对医联体内各类型成员单位数量的定量考核，而在促进各成员单位合作的考核激励、质量管理方面指标方面较为笼统，且没有综合考虑到各成员单位综合水平不一的情况。

例如，社会办医能够在一定程度上缓解医疗资源稀缺与公众卫生服务需求增加的矛盾，指标体系中虽然有“包括社会力量举办的医疗机构、护理院或康复医院”，然而考核层面仅涉及到医联体建设中是否有社会办医的参与，而没有涉及到其在医联体中承担的角色、贡献等方面的考核，可能影响社会办医参与医联体建设的积极性。此外，该指标体系也未涉及到医联体与其他利益相关方（如医保机构）的合作机制方面的考核。

以利益共享为目标的动力机制分析　

有效地推动医联体的发展需以利益共享为目标，寻求各方主体利益诉求的契合点。国家医联体绩效考核指标将利益共享划为可持续发展下的1个二级指标，且仅有1个三级定性指标，即“医联体内建立利益共享机制”，但对此类指标并没有具体详细描述，可能造成医联体各成员单位在开展利益分配工作时没有具体明确的评价指标作为依据，难以建立完善的利益共享机制。

从国内许多医联体的实际运行情况来看，绩效评价指标体系的应用能够一定程度上促进医联体上下贯通、利益共享机制的初步形成。但医联体的运行也可能存在一定的利益矛盾，如医联体牵头医院有时出于利益考虑，使其他成员单位成为患者流量入口而形成虹吸形象，患者流转出现“只上不下”的情况，从而使成员单位利益损失，出现医联体各成员单位利益不均衡的现象。在这种情况下，一些成员单位难免动力不足，难以保证医联体整体效率的提升。

以协作共建为核心的运行机制分析

医联体各成员之间应建立和维护相互依赖、彼此信任的互动关系，面对医联体建设过程中出现的新问题、新矛盾，应该及时反馈、协商并达成共识，进一步制定出新方法和新对策，以协作共建的形式来应对医联体发展过程中遇到的各种问题。

我国医联体绩效评价指标体系中关于各成员单位之间相互协作的指标相对较多，共涉及到22项评价指标，包括医联体章程实施情况、上下级成员单位之间相互转诊流程及标准、人才交流、资源共享等日常工作机制。

以人员、流程、资源方面的业务整合作为切入点开展合作，能够有效促进医疗资源均衡分布，使医疗卫生工作重心下移和资源下沉，进而助推分级诊疗制度建设。

然而，目前尚缺乏对问题情境下及时反馈和协商机制的考核，如医联体在运行过程中可能出现一些需要各单位沟通协商解决的突发问题，缺乏沟通协调机制将使这些问题无法及时反馈和协商，进而影响医联体工作的顺利开展。

以利益约束为重点的保障机制分析　

医联体绩效评价指标应建立完善的利益约束指标，将各成员追逐利益的行动限制在法律与规范的界限之内。在国家医联体绩效考核评价指标中，有2个三级指标涉及利益约束方面，主要是通过制定医联体章程来明确各成员单位的责、权、利，强调各成员单位之间要明确责任。通过引导不同级别的成员单位建立目标明确、权责清晰的分工协作关系，可以显著改善医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理等问题。从指标内容看，国家医联体绩效考核指标中尚无对各成员单位利益约束的要求和标准，主要体现在仅设置医联体建设的实施方案出台情况的指标，而缺少对各成员责任履行与利益约束的监督评价指标。

增强考核的针对性，促进多元主体合作

在促进多元主体的合作方面，应根据成员单位的定位，以不同的绩效考核标准进行考核。医联体内各成员单位性质不同，技术、服务水平等方面存在一定差距，因此在进行绩效评价时应根据各成员单位的服务定位，提出具体而明确的指标，进一步推动医联体的协同发展。

如对牵头单位，应在提供高质量医疗服务、优质资源下沉、疑难杂症与危急情况应对等方面发挥重要作用，成员医院则需要充分利用牵头单位的医疗、教学、科研资源，提升本单位的医疗水平，获取当地患者的信任，使患者愿意下转，故在医联体的绩效考核指标上也应体现不同的考核重点，充分发挥绩效考核指标指挥棒的作用。

建立动态反应机制，提升医联体运行效率

在以协作共建为核心的运行机制方面，可适当增加具体的指标，以促进医联体协作共赢的运行机制实现，如各成员单位在医联体运行过程中，是否有效建立“问题发现－及时协商－达成共识”的动态反应机制，并针对问题制定出新的措施、方案，在不断的修改和完善中实现医联体各成员单位协同关系的最优调整。

建立利益约束机制，促进医联体合作共赢

分析发现，国家医联体绩效考核指标在医联体内部利益共享和约束方面的指标偏少。应进一步制定相应指标，以明确根据不同成员的资源使用能力、贡献等来规范医联体的利益分配方式，促进各成员之间建立利益协调和分配的契约。同时，明确医联体转诊等相关运行标准、发展方向及遵循的原则，使其在实施时有指标可依，并制定相关指标引导不同成员的行为与医联体整体发展利益目标相符合，建立自我约束和激励责任机制，将各成员的行为约束在许可的范围之内。

营造良好外部环境，提升医联体运行成效

医联体的高质量发展离不开良好外部环境的支持，医联体以外的其他主体，如政府、医保机构和居民个人等都是医联体的潜在利益相关者，充分调动利益相关者的积极性，能对医联体整体的良好发展起到一定的推动作用。

有研究发现，由于缺乏激励机制，部分地区医联体的运行存在与外部机构（如卫生主管部门、医疗保障机构等）联动性不强的问题。

未来，也应充分利用绩效管理的指挥棒作用，适当体现医联体与外部利益相关者联动的考核内容，如医保支付方式改革、配套政策落实情况等，促进利益共同体的形成，不断提升基层医疗卫生机构的服务能力，促进分级诊疗的落实。

此外，还应通过各种方式向居民宣传医联体的政策及就医优势，促进居民对基层医疗机构的信任，从而更好地落实分级诊疗。