在心血管疾病的药物治疗领域，硝酸酯类药物是一类应用广泛且历史悠久的经典药物。硝酸甘油、硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯都是其中的常用药物。然而，在临床使用中，即便对这类药物的药理、药代动力学有一定了解，也积累了不少经验，可用药不合理的情况依旧存在。尤其是硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯，虽仅一字之差，却在诸多方面存在显著差异。
一、静脉用5-单硝酸异山梨酯剂型的合理性争议
临床换药引发的思考：在临床实践中，曾出现将静脉用的5-单硝酸异山梨酯换为硝酸异山梨酯的情况。这一换药操作源于2014年中国《硝酸酯类药物静脉应用建议》，该建议指出静脉用5-单硝酸异山梨酯是不合理剂型，应予以摒弃。这一观点引发了广泛关注与讨论。
口服与静脉用药的起效时间之谜：查阅相关文献后发现，国内有研究证实，5-单硝酸异山梨酯片剂血药浓度上升时间明显快于静脉使用。口服相同剂量的5-单硝酸异山梨酯片，血药浓度近乎直线上升，短短5 - 10分钟就能达到有效血药浓度，且有效血药浓度维持时间与静脉滴注相仿。对于这种看似违背常理的现象，部分文章解释为静脉滴注5-单硝酸异山梨酯受剂量稀释和缓慢滴注的限制，导致起效慢于口服。从药品说明书来看，20mg的5-单硝酸异山梨酯静脉滴注一般需要3 - 6小时才能滴完，时间较长，所以从逻辑上剂量稀释和滴速限制的说法似乎说得通。
二、硝酸异山梨酯静脉剂型合理的原因剖析
合理剂型的特点要求：根据《硝酸酯类药物静脉应用建议》，硝酸酯类静脉制剂若要成为合理剂型，需要具备迅速起效并达到稳态、不易引起心动过速、不易引起低血压、半衰期较短方便调节等特点。
药代动力学特点对比：对比硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯的药代动力学特点，硝酸甘油和硝酸异山梨酯静脉制剂的起效时间均为即刻，而5-单硝酸异山梨酯的起效时间为69 - 90分钟；硝酸甘油的消除半衰期为3 - 5分钟，硝酸异山梨酯为30 - 40分钟，5-单硝酸异山梨酯则长达240 - 300分钟；在脂溶性方面，硝酸甘油为+++，硝酸异山梨酯为++，5-单硝酸异山梨酯为+。从这些数据可以看出，硝酸甘油及硝酸异山梨酯静脉制剂符合合理剂型的特征。
硝酸异山梨酯起效迅速的原理：要理解硝酸异山梨酯为何能即刻起效，需从硝酸酯类药物的药理活性机制说起。硝酸酯类药物是前体药物，需要在血管平滑肌中通过酶或非酶促反应途径将硝基转化为一氧化氮（NO）释放出来。NO激活鸟苷酸环化酶，促进GTP向cGMP转化，抑制钙内流、促进钙外流，使肌球蛋白与钙离子不能结合，从而起到血管舒张的作用。从化学结构来看，硝酸异山梨酯分子结构中有2个硝基，5-单硝酸异山梨酯只有1个硝基且含有羟基。硝基是亲脂性基团，羟基是亲水性基团，这使得5-单硝酸异山梨酯水溶性更强，脂溶性较弱。而脂溶性较高的硝酸异山梨酯更容易进入血管平滑肌细胞。当硝酸异山梨酯静脉输注后，它能跨过磷脂双分子层迅速进入细胞，在细胞内释放NO发挥作用。同时，还有一小部分硝酸异山梨酯经过血液循环在肝脏代谢为5-单硝酸异山梨酯和2-单硝酸异山梨酯，这些代谢产物同样具有活性，可继续进入细胞发挥作用。反观5-单硝酸异山梨酯，由于脂溶性较弱，血液中的它不容易通过磷脂双分子层进入到细胞内，这就导致其起效较慢。此外，研究显示硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯改善心肌缺血的有效治疗浓度不同，分别为1ng/mL和100ng/mL。在相同剂量下，硝酸异山梨酯静脉给药达到有效治疗浓度所需时间短，3 - 5分钟即可起效。国内学者研究表明，静脉滴注20mg硝酸异山梨酯后5分钟，测得的硝酸异山梨酯浓度为5.5ng/mL，大于其有效治疗浓度1ng/mL，充分证明静脉滴注硝酸异山梨酯可迅速起效。而静脉滴注5-单硝酸异山梨酯需要1 - 1.5小时才能达到有效血药浓度。
达到稳态浓度的时间差异：除了起效时间和有效治疗浓度的差异，硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯在达到稳态浓度的时间上也有很大不同。由于5-单硝酸异山梨酯静脉给药临床反应滞后于硝酸异山梨酯，连续静脉给药时，5-单硝酸异山梨酯需要20小时以上才能达到稳态浓度，而硝酸异山梨酯仅需2小时左右就能达到稳态浓度。这一特性使得硝酸异山梨酯在剂量调节上更具优势，医生可以根据患者的反应及时调整用药剂量，以达到最佳治疗效果。
硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯虽然同属硝酸酯类药物，但在静脉剂型的合理性、起效时间、有效治疗浓度以及达到稳态浓度的时间等方面存在诸多差异。临床医生在使用这两种药物时，必须充分了解这些差异，根据患者的具体情况，合理选择药物剂型和用药方式，以确保治疗的安全与有效。同时，对于静脉用5-单硝酸异山梨酯这一存在争议的剂型，还需要更多的研究和关注，以便进一步明确其临床应用价值。
