在血脂异常的大家族里，高甘油三酯血症（HTG）是个常见却又棘手的成员。2019年有研究显示，中国人群中HTG的患病率高达15%，已然成为一个不可忽视的健康问题。HTG不仅是心血管疾病的重要风险因素，还和急性胰腺炎、超重/肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪型肝病（NAFLD）、慢性肾脏病（CKD）等多种疾病紧密相关。为了更好地管理HTG，多学科专家携手制定了2023版高甘油三酯症临床管理多学科专家共识，下面就为大家详细解读其中的关键内容。
一、HTG临床处理流程
甘油三酯（TG）水平分层管理
- TG＜1.7mmol/L：对于这类患者，建议定期随访。虽然此时甘油三酯水平处于相对正常范围，但血脂情况可能会随生活方式、身体状况等因素发生变化，定期检查能及时发现潜在问题。
- 1.7mmol/L≤TG≤5.7mmol/L
- 排查继发性因素：这一阶段，首要任务是排查是否存在导致甘油三酯升高的继发性原因，例如是否因某些疾病（如甲状腺功能减退症、库欣综合征等）或药物（如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等）引起。若患者是2型糖尿病患者，还需全面评估并优化血糖管理，因为血糖控制不佳往往会伴随血脂异常，尤其是甘油三酯升高。
- 生活方式干预：改变生活方式是贯穿整个HTG治疗过程的基础。包括合理饮食，减少饱和脂肪和胆固醇的摄入，增加膳食纤维丰富的食物，如全谷物、蔬菜和水果；适量运动，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，像快走、慢跑、游泳等；戒烟限酒，避免不良生活习惯对血脂的负面影响。
- 根据ASCVD风险评估决定治疗方案：对患者进行ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）风险评估至关重要。对于低风险患者，可在短期内（1 - 3个月）进行随访、复查，观察甘油三酯水平是否因生活方式改变而改善。而对于高风险患者，需启动以他汀类药物为基础的降胆固醇治疗，并且优先考虑使低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）达标。他汀类药物不仅能有效降低胆固醇，还具有一定的抗炎、稳定斑块作用，对降低心血管疾病风险意义重大。在此基础上，若甘油三酯仍≥1.7mmol/L，应考虑加用IPE（二十碳五烯酸乙酯）；若甘油三酯仍≥2.3mmol/L，可加用贝特类药物。
- TG≥5.7mmol/L：当甘油三酯达到这一水平时，意味着情况较为危急，需立即启用贝特类药物或处方级ω - 3脂肪酸进行治疗，同时迅速排查继发性因素。经过2 - 4周的治疗后，若甘油三酯＜5.7mmol/L，则按照1.7mmol/L≤TG≤5.7mmol/L的流程继续处理；若甘油三酯仍≥5.7mmol/L，可联合使用贝特类药物和处方级ω - 3脂肪酸，还可考虑加用烟酸类药物，必要时甚至要考虑血浆分离治疗。血浆分离治疗能够快速清除血液中的甘油三酯，缓解急性风险，但通常作为最后的手段。
二、特殊人群或情况的HTG处理
CKD患者：CKD患者的肾脏功能受损，而贝特类药物主要通过肾脏清除，在CKD3b - 5期患者和透析患者中使用，极易导致血肌酐升高。并且，当贝特类药物与他汀类药物联用时，会进一步增加肾脏功能损害的风险。所以，不建议对这类患者使用贝特类药物。在治疗CKD患者的HTG时，需要更加谨慎地选择药物，密切关注肾脏功能的变化。
急性胰腺炎患者
- 药物治疗：对于HTG相关急性胰腺炎患者，应尽早加用贝特类药物和（或）处方级ω - 3脂肪酸，以降低甘油三酯水平，减轻对胰腺的损害。同时，肝素能促进脂蛋白脂肪酶（LPL）释放，加速甘油三酯的脂解，可与其他降脂药物联合使用来降低甘油三酯。胰岛素也能增加LPL表达，加速乳糜微粒（CM）和极低密度脂蛋白（VLDL）代谢，不仅能降低甘油三酯，还可同时降低血糖。
- 血浆分离治疗：若经过充分的药物治疗24 - 48小时后，甘油三酯仍≥11.3mmol/L，此时就需要考虑进行血浆分离治疗（TPE/LA）。这种治疗方式能迅速清除血液中的甘油三酯，减轻急性胰腺炎的严重程度，挽救患者生命。
妊娠期女性：妊娠期女性的用药选择需要格外谨慎，因为很多药物可能会对胎儿产生不良影响。他汀类药物、依折麦布和烟酸类药物因有致畸性，在妊娠期禁用。贝特类药物目前尚无充分的安全性证据支持其在妊娠期使用，若要使用，需在妊娠中晚期权衡利弊后谨慎决定。而处方级ω - 3脂肪酸能相对安全地有限降低甘油三酯，是妊娠合并重度或极重度HTG的可选药物。此外，可考虑应用静脉胰岛素和肝素，必要时也需考虑进行血浆分离治疗，以保障母婴安全。
青少年：在12 - 19岁的青少年中，轻中度HTG（1.7 - 5.7mmol/L）的患病率为10%，重度和极重度HTG（TG≥5.7mmol/L）患病率为0.2%，当TG≥22.6mmol/L时，患病率约为0.1%。对于青少年HTG患者，首先要查找和纠正继发性因素，同时以生活方式治疗为基础，培养健康的饮食和运动习惯。在重症和极重度HTG患者中，贝特类药物最为常用，其次是他汀类和处方级ω - 3脂肪酸，但使用这些药物时，必须密切监测药物的不良反应，确保青少年的生长发育不受影响。
高甘油三酯血症的管理并非一蹴而就，需要综合考虑患者的不同情况，制定个性化的治疗方案。无论是普通人群还是特殊人群，都应重视HTG的危害，积极采取措施进行防治，降低心血管疾病及其他相关疾病的风险。
