哮喘，这一慢性呼吸道疾病，如同隐匿在人群中的健康杀手，悄无声息地影响着无数人的生活。而哮喘急性发作，更是让患者在瞬间陷入呼吸困难、咳嗽、喘息和胸闷的痛苦深渊，严重时甚至危及生命。近年来，随着医学研究的不断深入，对哮喘急性发作的表型分析逐渐成为优化重度哮喘管理的关键突破口。接下来，就让我们一同深入探寻其中的奥秘。
一、哮喘与哮喘急性发作的内在关联
1. 哮喘的本质与分型：哮喘是一种具有异质性的慢性呼吸道疾病。在对其进行分型时，是否存在嗜酸性粒细胞（EOS）介导的2型炎症是一个重要的考量因素。这种2型炎症的产生，一方面可能源于过敏反应（Th2），另一方面也可能通过2型先天淋巴细胞（ILC2）的非过敏性机制引发。简单来说，人体的免疫系统在不同因素的刺激下，产生了不同类型的炎症反应，从而影响着哮喘的发病机制和表现形式。
2. 哮喘急性发作的诱因与特征：哮喘急性发作的特征十分明显，患者会出现呼吸急促、咳嗽、喘息和胸闷等症状，同时肺功能也会急剧下降。而其诱因是多方面的，呼吸道病毒感染是最为主要的诱因。当呼吸道感染病毒后，人体的免疫系统会被激活，引发一系列的免疫反应。除此之外，过敏原、污染物等也可能诱发哮喘急性发作。值得注意的是，过敏致敏和接触过敏原不仅会直接导致疾病发作，还会增加呼吸道病毒感染的易感性。在这个过程中，可能会引起以EOS为主的2型炎症，进一步加重哮喘的症状。研究表明，EOS水平持续升高的重度哮喘患者，在一年内面临更高的急性发作风险。在评估生物制剂的随机对照试验中，安慰剂组也清晰地表现出血EOS越高，急性发作风险越高。这充分表明EOS炎症特征与更频繁的哮喘急性发作紧密相关。
二、哮喘患者气道对病毒感染的独特反应
1. 健康个体与哮喘患者的差异：在健康个体中，呼吸道病毒感染会引发Th1型炎症反应，身体会释放Ⅰ型干扰素和Ⅲ型干扰素等细胞因子，这些细胞因子就像身体的“卫士”，能够有效地促进病毒的清除，帮助身体恢复健康。然而，哮喘患者的情况却截然不同。由于气道上皮失调，哮喘患者的E - 钙黏蛋白和紧密连接蛋白的表达受损，基底细胞比例增加，这使得气道上皮更容易受到损伤，屏障功能下降。此外，轻度和重度哮喘患者的模式识别受体表达下调，这些受体的减少导致哮喘患者对病毒感染的易感性大大增加。
2. 哮喘患者气道上皮的特殊反应：哮喘患者的气道上皮细胞在病毒感染时，会表现出特殊的反应。它们分泌警报素（如TSLP、IL - 25、IL - 33等）的能力增强，这些警报素会直接刺激ILC2细胞，进而释放IL - 4、IL - 5、IL - 13等2型炎症的细胞因子。这种特殊的反应机制使得高Th2：Th1细胞比率的患者更容易受到病毒感染的影响，从而增加了哮喘急性发作的风险。可以说，哮喘患者的气道上皮在病毒感染面前，就像一个“脆弱的防线”，容易被突破，进而引发一系列的炎症反应。
三、哮喘急性发作的炎症特征及临床意义
1. 炎症模式的多样性：哮喘的急性发作是复杂且异质性的，其炎症模式并不完全符合纯粹的2型或1型炎症，可能具有不同的炎症模式。一般来说，感染可能与1型炎症反应相关，而过敏/EOS炎症与2型炎症反应相关。这就意味着，在诊断和治疗哮喘急性发作时，需要准确判断其炎症类型，以便采取针对性的治疗措施。
2. 不同研究的发现：许多研究都对哮喘急性发作的炎症特征进行了深入探讨。例如，Wang等在哮喘患者中采集稳定期和急性发作期的痰液样本，发现成人患者的细胞模式从稳定期的寡细胞型转变为急性发作期的EOS型，这表明稳定期与急性发作期的炎症表型可能不一致。MEX研究招募了145名接受美泊利珠单抗治疗至少3个月的患者，根据急性发作期痰EOS比例划分两种表型，发现49%的急性发作为EOS高型（痰EOS≥2%），51%为EOS低型，这说明在美泊利珠单抗治疗下，仍有近一半的哮喘急性发作为EOS型。Poznanski等人前瞻性评估了104名使用本瑞利珠单抗的重度糖皮质激素依赖患者，在平均14个月的治疗期间，只有2次（10%）急性发作与痰EOS升高相关，16次为感染性（痰嗜中性粒细胞升高），2次与气道高反应性相关（正常痰液），这表明本瑞利珠单抗治疗下，仅有10%的哮喘急性发作为EOS型。这些研究结果都表明，生物制剂会影响急性发作的炎症特征，在临床实践中有必要对哮喘急性发作进行分型，尤其是在重度哮喘专科。
3. 诊断方法的局限性：在对哮喘急性发作进行分型诊断时，目前存在一些局限性。诱导痰检查是重要的诊断标志物，但在临床实践中，很少有中心进行诱导痰检查，而且在肺功能较差时，诱导痰检查是禁忌症，这就限制了它在中重度急性发作中的应用。测量FeNO在急性发作期有时也会遇到困难，特别是对于重度呼吸急促和/或需要氧疗的患者。鉴于这些局限性，外周血EOS等其他检测可能更有助于识别分型。
四、对重度哮喘管理的启示
1. 表型评估的重要性：对于EOS升高的重度哮喘管理，应尽可能在稳定期进行表型评估和个体化治疗，控制EOS型炎症。表型评估是重度哮喘个体化治疗的前提，无论急性发作期还是稳定期，外周血EOS检测均有助于炎症分型。通过准确的表型评估，医生可以更好地了解患者的病情，制定更加精准的治疗方案。
2. 生物制剂的选择：对于EOS升高的重度嗜酸性粒细胞哮喘（SEA）患者，可选择本瑞利珠单抗或美泊利珠单抗进行治疗。虽然这两种生物制剂都能对EOS产生作用，但它们的作用机制有所不同。在实际治疗中，医生需要根据患者的具体情况，选择最适合的生物制剂。如果患者在接受生物制剂治疗后仍然发生2型炎症哮喘急性发作，如EOS型急性发作，则建议更换2型炎症的生物制剂治疗。
哮喘急性发作的表型分析对于重度哮喘的管理具有至关重要的意义。通过深入了解哮喘急性发作的诱因、炎症特征以及与生物制剂治疗的关系，我们能够为患者提供更加精准、有效的治疗方案，帮助他们更好地控制病情，提高生活质量。
