稳定性冠心病（SCAD）作为一种常见的心血管疾病，主要涵盖慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病，以及急性冠状动脉综合征（ACS）后进入稳定病程的阶段。面对这一疾病，药物治疗是基石，其核心目标在于缓解症状，提升患者生活质量，同时预防心血管事件，降低疾病风险。接下来，让我们详细了解临床常用的药物及其使用要点。
一、缓解症状、改善缺血的药物“利器”
β受体阻滞剂：在稳定性冠心病的治疗中，β受体阻滞剂堪称“多面手”，既能有效缓解症状，又对预防心血管事件贡献卓越。若无使用禁忌，它应作为稳定型心绞痛治疗的首选用药。临床实践中，更倾向于选用选择性β1受体阻滞剂，像美托洛尔、阿替洛尔以及比索洛尔。对于同时具备α和β受体阻滞作用的药物，在慢性稳定型心绞痛的治疗里同样效果显著。不过，对于无固定狭窄的冠状动脉痉挛引发的缺血，例如变异性心绞痛，β受体阻滞剂并不适用，此时应优先考虑钙通道阻滞剂（CCB）。
- 美托洛尔：在急性心肌梗死及不稳定心绞痛的治疗中，若无禁忌，建议在早期几小时内就使用。可先静脉注射，一次2.5 - 5.0mg，2分钟内推注完毕，每5分钟重复一次，共3次，总剂量控制在10 - 15mg。15分钟后开始口服，剂量为25 - 50mg，每6 - 12小时一次，持续24 - 48小时，后续口服剂量调整为50 - 100mg，每日两次。当急性心肌梗死并发房颤时，若无禁忌，也可采用上述静脉使用方法。
- 比索洛尔：口服给药，通常起始剂量为5mg/d，可根据患者实际情况调整剂量，但一日最大剂量不超过10mg。
- 阿替洛尔：口服，成人初始剂量为6.25 - 12.50mg，每日两次，可根据耐受程度和治疗需求逐渐增加剂量，最高可达50 - 200mg/d。当患者存在肾功能损害时，肌酐清除率<15ml•min-1•（1.73m²）-1的，剂量调整为25mg/d；肌酐清除率在15 - 35 ml•min-1•（1.73m²）-1的，最大剂量为50mg/d。
窦房结If通道阻滞剂：伊伐布雷定是这一类型的代表药物。其推荐起始剂量为5.0mg，每日两次，于早、晚进餐时服用。治疗2周后，若病情需要，可将剂量增至7.5mg，每日两次。对于≥75岁的老年患者，考虑到身体机能的变化，应以较低的起始剂量2.5mg，每日两次开始给药。肾功能不全但肌酐清除率>15 ml/min的患者，无需调整剂量；轻度肝损害患者同样无需调整剂量。
硝酸酯类：只要患者存在明确的缺血客观依据，就应使用硝酸酯类药物进行抗缺血治疗。硝酸甘油片剂，成人舌下含服时，每次0.25 - 0.50mg，若疼痛未缓解，每5分钟可重复含服1片，15分钟内总量若达3片后疼痛仍持续，务必立即就医。此外，在进行活动或排便之前5 - 10分钟预防性使用，可有效避免心绞痛发作。硝酸甘油注射液静脉滴注时，起始剂量为5 - 10μg/min，每3 - 5分钟可增加5 - 10μg/min，剂量上限一般不超过200μg/min，但需注意，患者对该药的个体差异极大，并无固定的最佳剂量。硝酸异山梨酯片剂，口服用于预防心绞痛时，每次5 - 10mg，每日2 - 3次，一日总量10 - 30mg，因个体反应不同，需个体化调整剂量。舌下给药时，每次5mg，用于缓解症状。其注射液静脉滴注，初始剂量从1 - 2mg/h开始，随后根据患者个体需求调整，最大剂量通常不超过8 - 10mg/h，但当患者伴有心力衰竭时，可能需要加大剂量，最高可达10mg/h，个别患者甚至可高达50mg/h。单硝酸异山梨酯口服片剂，每次10 - 20mg，每日2 - 3次；缓释制剂，每日40 - 50mg。静脉注射时，以1 - 2mg/h开始，依据反应调节剂量，最大剂量为8 - 10mg/h，剂量需根据个体情况调整。
钾通道开放药：以尼可地尔为代表，它具有双重冠状动脉扩张作用，能有效扩张各级冠状动脉。口服时，成人剂量为5mg，每日三次，可根据症状的轻重适当调整剂量。静脉滴注时，将尼可地尔溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，制成0.01% - 0.03%的溶液。起始剂量为2mg/h，可根据症状适当增减剂量，但最大剂量应<6mg/h。
钙通道阻滞剂：对于变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。当稳定型心绞痛合并心力衰竭且必须使用长效CCB时，氨氯地平或非洛地平是不错的选择。非二氢吡啶类CCB，如地尔硫䓬和维拉帕米，常用于伴有房颤或房扑的心绞痛患者，也可作为对β受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗药物。但需注意，这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。硝苯地平口服，起始剂量10mg，每日三次，常用维持剂量为10 - 20mg，每日三次，最大剂量不宜超过120mg/d。其缓释制剂为20 - 40mg，每日两次，控释制剂为30 - 60mg/d。氨氯地平治疗心绞痛时，起始剂量为5 - 10mg/d，老年及肝功能不全的患者，建议从较低剂量开始治疗。左旋氨氯地平口服，起始剂量为2.5mg/d，可根据患者临床反应增加剂量，最大可增至5mg/d。非洛地平口服，起始剂量2.5mg，每日两次，维持剂量为5mg/d或10mg/d。其缓释制剂起始剂量5mg/d，维持剂量为5mg/d或10mg/d。地尔硫䓬口服，起始剂量30mg/次，每日四次，餐前及睡前服用，每1 - 2天可增加一次剂量，直至达到最佳疗效，平均剂量范围在90 - 360mg/d。其缓释制剂为90 - 180mg/d。维拉帕米用于心绞痛时，口服80 - 120mg，每日三次。其缓释制剂开始剂量为120mg/d或180mg/d，可根据需要及耐受情况逐步增加剂量至120mg/d或180mg/d，每日两次，或240mg/d，每日一次，但总量应<480mg/d。肝功能不全者及老年人的安全剂量为40mg，每日三次，用药后8小时需根据疗效和安全性评估是否增加剂量。
二、改善预后的药物“防线”
抗血小板药：对于无ACS及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）病史的患者，推荐长期小剂量服用阿司匹林。当SCAD患者接受PCI治疗后，建议给予双联抗血小板药物治疗（DAPT，即阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂），疗程为6个月。对于既往1 - 3年前有心肌梗死病史的缺血高危患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60mg、2次/d）进行长期治疗。阿司匹林，所有稳定性冠心病患者若无用药禁忌证，均应服用，小剂量为75 - 150mg/d。氯吡格雷，对于不能耐受阿司匹林的患者，可作为替代药物，推荐剂量为75mg/d，与食物同服或不同服均可。替格瑞洛，起始剂量为单次负荷量180mg，此后90mg，每日两次。对于已经接受过负荷剂量氯吡格雷的急性冠状动脉综合征患者，也可开始使用替格瑞洛。
调脂及抗动脉粥样硬化药：SCAD患者若无禁忌，需依据自身血脂基线水平，首选起始剂量中等强度的他汀类药物，并根据个体调脂疗效和耐受情况，合理调整剂量，目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）降至<1.8 mmol/L。若LDL - C水平未达标，可联合其他调脂药物，如依折麦布等。若LDL - C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后仍难以降至基本目标值，可考虑将LDL - C至少降低50%作为替代目标。若LDL - C基线值已在目标值以内，可将其从基线值降低30%。需要强调的是，LDL - C达标后，不应随意停药或盲目减量。辛伐他汀，高胆固醇血症患者，起始剂量10 - 20mg/次，晚间顿服；心血管事件高危人群，推荐起始剂量20 - 40mg/次，晚间顿服，调整剂量应间隔4周以上；纯合子家族性高胆固醇血症患者，推荐40mg/次，晚间顿服，或80mg/d，分早晨20mg、午间20mg和晚间40mg服用；慢性肾脏疾病（CKD）1 - 3期患者无需调整剂量，4期患者需减量并慎用。阿托伐他汀，原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症，起始剂量10mg/d；杂合子型家族性高胆固醇血症，起始剂量为10mg/d，可逐步加量（间隔4周）至40mg，若效果仍不理想，可将剂量增至80mg/d或加用胆酸螯合剂；纯合子型家族性高胆固醇血症，10 - 80mg/d；预防性用于存在冠心病危险因素的患者，10mg/d；老年人及肾功能不全患者无需调整剂量。瑞舒伐他汀，口服起始剂量为5mg/d，对于需要更强效降低LDL - C的患者，起始剂量可考虑10mg/d，必要时可在治疗4周后调整剂量，一日最大剂量为20mg。年龄≥65岁的老年人、甲状腺功能低下患者需注意肌酶升高情况，应降低起始剂量，调整剂量时需谨慎。肾功能不全患者，CKD 1 - 3期者无需调整剂量，4期者禁用。非诺贝特，口服0.1g，每日三次，维持量为0.1g/次，每日1 - 3次，用餐时服用。老年人如有肾功能不全，需适当减少剂量。依折麦布，口服，成人10mg/d，可单独服用，也可与他汀类联合应用，可在一日内任何时间服用，空腹或与食物同时服用均可。老年患者无需调整剂量，肾功能减退时应减少剂量。
ACEI类：对于SCAD患者，尤其是合并高血压、左心室射血分数（LVEF）≤40%、糖尿病或慢性肾病的高危患者，只要无禁忌证，均可考虑使用ACEI。卡托普利，给药剂量需依据病情和个体差异进行调整，遵循个体化原则。口服起始剂量12.5mg/次，每日2 - 3次，1 - 2周后根据需要可增至50.0mg/次，每日2 - 3次，宜在餐前1小时服药。对于近期大量服用利尿剂，处于低钠/低血容量且血压正常或偏低的患者，起始剂量为6.25mg，每日三次，随后逐步增加至常用量。依那普利，口服起始剂量为5mg/d，可根据血压反应调整至10 - 40mg/d，分1 - 2次服用，若疗效仍不理想，可加用利尿药。肾功能损害患者可根据肌酐清除率调整剂量，肌酐清除率在30 - 80 ml/min时，起始剂量为5mg/d；<30 ml/min时，起始剂量为2.5mg/d。赖诺普利，在急性心肌梗死症状发生24小时内应用。首剂给予5mg口服，24小时后及18小时后再分别给予5mg、10mg口服，随后维持剂量为10mg/d。对于低收缩压的患者（收缩压≤120 mmHg）或梗死后3天内的患者，应给予较低剂量，2.5mg口服。
ARB类：以缬沙坦为例，口服剂量为80 - 160mg/d，可在进餐时或空腹服用，建议固定服药时间，比如早晨。一般用药2周可达到确切降压效果，4周达最大疗效。若降压效果不理想，可加用利尿剂。
稳定性冠心病的药物治疗是一个复杂而精细的过程，不同药物针对不同症状和治疗目标，相互配合，共同守护患者的健康。患者在用药过程中，务必严格遵循医嘱，切勿自行增减剂量或停药，以确保治疗效果和安全性。
