温故知新｜在 NICU 中早期干预促进高危儿的神经发育
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育儿
2024-11-13 17:04
北京
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引用格式：汤亚南,赵凤临. 在NICU中早期干预促进高危儿的神经发育[J]. 中华围产医学杂志,2005,8(05)：356-358. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2005.05.024随着各种先进技术的应用,NICU高危儿存活率不断提高。目前关注的焦点多集中在如何维持高危儿的呼吸、心血管、消化、肾脏等重要器官系统的功能上,随访研究表明,高危儿尤其是早产儿有更高的身体残疾、感觉障碍及学习、行为障碍的发生率,针对这种状况,在NICU中早期干预,实施神经保护措施,促进神经发育的重要性正日益受到重视,许多工作正在开展之中,现综述如下。早期干预是指改变环境以促进患儿认知功能和神经发育的工作。由于早产是致残的主要危险因素,最初的早期干预是对早产儿实施触觉刺激,包括振摇、轻擦、握持、移动、播放母亲声音、使用安慰奶头及观看图像 等[1],这有助于维持早产儿生理活动稳定、反应好转,促进经口喂养及体重增长。胎儿和极不成熟儿对触觉刺激可产生反应,30~32周时触觉刺激可唤醒本体感觉。实际上NICU中的高危儿并不缺少而是过多的承受着强光、噪声、有创操作等不良刺激,尽管早产儿在28~30周时就可对重复刺激产生适 应性,但即便是足月儿面对超负荷的刺激仍是脆弱的[2],所以如何改善NICU的环境以促进高危儿感觉、运动及认知方面的神经发育,这些刺激是否由于婴儿的不同状态而不同,仍是目前工作的难点。新生儿个体化发育方案与评估计划 (neonatal individualized developmental care and assessment program,NIDCAP)是由 HeideliseAls博士[3]创立的,其核 心理念是重视新生儿和家庭的个体需要。NIDCAP对 每一例具有危险因素的新生儿进行系统的行为观察,以此作为对其干预的基础。对新生儿的评价有五个方面:自发的生理活动、肌张力、状态、注意力与自我调节能力。具体项目包括呼吸情况、皮肤颜色、内脏反应(如呕吐、呃逆)、姿势、面部表情等,通过记录新生儿对内部和外部刺激的行为反应,评价其对周围环境的耐受力,制定发育方案,并将NICU中潜在的有害因素降至最低。针对NIDCAP的随访性研究表明,该方案能缩短患儿机械通气疗程、鼻饲天数及住院时间,降低了出院时实际孕龄并由此节约了住院费用,远 期随访通过 MRI发现患儿脑部的结构与功能得到改善[4]、同时智力发育水平较对照组提高[5]。各种监护和抢救设备的应用使NICU中的有害刺激增多。有关NICU的环境设置已有较多研究。噪声对听力的损害众所周知,但损害的阈值尚未明确[6]。是绝对安静更有益还是将催眠曲、母亲的声音作为背景更有益,尚 无定论。使用一些安抚性的措施如非营养性吸吮可能是有益的。为减少不良刺激的影响,应将治疗和护理的操作尽量集中,并给予安抚的触觉刺激,研究表明在喂哺前后给予这种安抚刺激可促进体重增长,至生后12个月时仍有显 著差别[7]。不适当的光线会损伤早产儿未成熟的视网膜,但减少亮光刺激后早产儿视网膜病变的发生率并未因此而降低。即便如此,NICU中还是应该使用柔和的光线,在暖箱上应有适当的遮盖物。胎儿在宫内通过母亲的睡眠、心跳、激素分泌等建立自己的生理节律,如果一味限制声音和光线的刺激,早 产儿将很难建立这种节律,所以将刺激形成昼夜规律对患儿是有益的。Brandon等[8]将出生胎龄小于 31周的早产儿随机分为三组,分别从生后即 刻、32周和36周开始给予昼夜节律性的光线刺激,结果32周组体重增长最 快,值得注意的是,在近乎黑暗环境中养育到36周的一组视网膜病变更为严重。研究适宜的体位的最终目的是为了促进急性期和恢复期患儿的神经系统成熟。Bracewell等[9]的研究表明早产儿出生一年内出现的某些运动异常(如运动不对称、伸肌张力过强等)可能与在NICU时所处的体位有关。Konishi等[10]的研究发现早产儿在 NICU中的主要体位影响其今后的运动发育。在两组早产儿中,以仰卧为主者比以俯卧为主者更容易出现:将头转向 右侧、姿势不对称、枕骨睡偏、6个月时躯干不对称、早期(6个月之前)出 现右利倾向、步态不对称并有轻度步态异常。在婴儿期明显的偏头可导致 运动发育不对称,机理可能与颈肢反射的不对称有关。Pellicer等[11]发现在仰卧位进行人工通气时,如将患儿头偏向一侧,其中心静脉回流可能受阻,而将头保持中线位置则可避免。研究表明,相比于仰卧和侧卧,患肺部疾病的早产 儿俯卧将维持更有效的通气和更好的氧饱和度,但在未患病的早产儿中则不肯定。对213例体重不足1750g的早产儿进行研究表明,俯卧可促进头部控制能力的发育,俯卧抬头时婴儿肌肉收缩可锻炼平衡能力。Ratliff等[12]认为父母在婴儿清醒玩耍时应尽量多使其匍匐在较硬的场所上,通过使躯体上部对抗重力的运动,促进躯干和肩部的稳定性,协调精细运动。Allen和 Captute[13]指出,应在早产儿肢体下垫上卷起的毛巾或毯子使四肢屈曲,模仿宫内屈肌紧张的状态。婴儿的头部不应过伸或过屈,而是与躯体在同一轴线上,不要因为呼吸困难而使颈部保持过伸。如在NICU时未注 意屈曲姿势及头中立位,婴儿在随访中可能表现伸肌张力过高。在32~34周左右,颈部的伸肌张力较高,在摆放体位时可使其颈部稍伸。在30周左右,很多新生儿反射逐渐明显,如迷路紧张反射。如将这一时期的早产儿放置于仰 卧位且颈部过伸,则可刺激这一反射而使肩部收缩,颈、躯干和下肢过伸,这种姿势可保持至婴儿期而干扰今后的动作发育(如3个月时手不能伸到中线玩耍,4~5个月时不能翻身,6~8个月时不能独坐等)。调整姿势可避免髋关节挛缩。病情较重、用镇静药物及极不成熟儿无论在仰卧还是俯卧位,下肢姿势像青蛙状可持续数天至数周(如瘫痪则更为严重),有可能导致关节挛缩,影响日后的动作发育。如将患儿的下肢和髋部保持中立位、轻度内收可以避免这种合并症。对于麻醉药戒断症状者、慢性肺部疾病者、易激惹的HIE者,可将婴儿裹在襁褓里,模仿在子宫内的安全环境,四肢屈曲,髋部无法扭动,肩部和头部中立位,手可以活动以探索外部世界。移动时应动作轻柔并注意他们的姿态。放在暖箱中的早产儿喜欢移动到边缘或角落可能是为了获得安全感,如将他们周围垫上毯子,使四肢屈曲或许能减轻环境对他们造成的压力。目前尚无确切的依据表明早期的运动训练可对今后的运动发育产生明显的影响。但Moyer等[14]的随机对照研究表明,运动训练可使 NICU中的早产儿体重增长、骨密度增高。这表明只要重视早产儿的生理需要,合理的运动刺激是有益的。非营养性吸吮行为最早可见于27周的早产儿,其特征是周期性的快速吸吮动作伴有短暂的间歇。而营养性吸吮动作的特点是较慢而连续的。早产儿在鼻饲或由鼻饲向自行吸吮过渡期间通过安慰奶头进行非营养性吸吮,可促进正常的营养性吸吮,减少喂养不耐受的发生,并可使体重增长,提高氧饱和度,减少哭闹,减轻因胃管喂养造成的不适,缩短住院时间。Yu等[15]的研究表明,非营养性吸吮可缩短由鼻饲到自行吸吮的时间。非营养性吸吮可显著 降低生长抑素的水平,而对胃动素、胃泌素、胰岛素水平无明显影响。至今尚未发现非营养性吸吮有任何副作用。家庭参与是任何一个神经发育干预计划的重要组成部分。分娩后马上让母子亲密接触非常重要,若生后几周内母子间没有机会形成这种亲密的关系,将使儿童被虐待及忽视的发生率增高。NICU的理想状况是允许父母在 各种复杂仪器中参与护理他们的孩子。一些NICU24h开放,鼓励探视,安排父母参与喂养、洗澡及“袋鼠式”护理,将暖箱周围装饰上家庭照片以营造家庭气氛,这些工作对婴儿的远期发育及亲子关系将产生良好的影响。母乳喂养的益处众人皆知,如果不能直接母乳喂养,也应尽量通过奶瓶喂母乳,这样能够降低误吸的发生率。Mi-zuno等[16]的工作证实,用奶瓶喂母乳,相比于喂奶粉、喂水,新生儿吸吮-吞咽动作更加协调。Mortensen等[17]的研究表明,母乳喂养的时间长短与儿童时期的智商有关。母乳喂养时间分别为小于1个月、2~3个月、4~6个月、7~9个月及9个 月 以 上 时,Wechsler量表的平均得分分别为 99.4,101.7,102.3,106.0和104.0,差 异有统计学意义。母乳喂养可使这些母亲在照顾孩子时更有信心。袋鼠式护理(KangarooCare)或“母子肌肤密切接触”作为一种费用低廉的给低出生体重儿保暖及喂养的方法始于哥伦比亚的波哥大。这种方法模仿袋鼠,将裸露的婴儿放在母亲胸口,每天直立数小时,完全母乳喂养。Conde-Agudelo等[18]总结数篇关于袋鼠式护理的文章,大多来源于发展 中国家,其中部分使用了随机分组法。经过袋鼠式护理的早产儿,医院内感染和某些合并症发生率较低,随访死亡率、致残率较低,相比于传统护理,平均每天体重多增长3.6g,参与这一工作的母亲对NICU的满意程度更高。2001年,美国儿科学会和国际新生儿疼痛循证医学组联合发表“有关新生儿疼痛处理的建议”。其中指出,大多数NICU的工作人员对新生儿疼痛的认识不足,对疼痛程度的评价和治疗对策知之甚少,对镇痛药的副作用顾虑 重 重,因此新生儿只能承受过多的有创检查和操作带来的疼痛刺激。早产儿住院时间较长,经历的疼痛也更多。Barker等[19]统计54例患儿住院期间共有3000次有痛操作,Stevens等[20]的统计是最初的两周内平均每人 134次。Franck等[21]认为,早在23周左右的胎儿就已存在感受伤害的神经通路,在受到宫内不良刺激时释放皮质醇和内啡肽。出生时感觉传入神经的功能已相当完善,相比而言减少致痛神经递质的调节机制发育落 后,因此不成熟儿比 成人对疼痛的敏感性更高。Torsney等[22]认为不成熟儿脊髓后角感受痛 觉的神经元兴奋性过高,对不良刺激有放大作用。因此,Anand等[23]假想可采取措施改变神经系统的结构和功能来减轻痛觉刺激,动物实验已有初步成果,临床试验正在进行中。Kahn等[24]总结了6例NICU中曾使用机械通气的新生儿,他们均接受了不同方式的麻醉镇痛治疗,并未发现有任何明显的副作用。遗憾的是尚无药物依赖、行为发育的远期随访资料。NICU中最常使用的镇痛药是吗啡和芬太尼,它们都是内源性阿片样物质的拮抗剂,可缓解中到重度的疼痛。因可能有呼吸抑制作用,传统上曾限制了其应用。但最近发现,吗啡可能对不成熟儿 的神经发育有益。Anand等[25]的研究表明,持续小剂量吗啡比咪达唑伦和葡萄糖,能降低严重脑室内出血和脑室周围出血的发生率及早产儿的病死率。Gressens等[26]认为芬太尼能减少脑室周围出血的发生率。其他常用 的药物有对乙酰氨基酚和恩那(EMLA,丙胺卡因+利多卡因),均可通过拮抗内源性阿片样物质而镇痛。新生儿疼痛的非药物性治疗研究最多的是口服糖水,总结17个随机对照的临床研究,给新生儿疼痛刺激后口服糖水或安慰剂,比较他们的生理指标、行为反应和疼痛评分,其中有11个研究认为以哭声作为评价指标,糖水组比 安慰剂对照组哭闹程度减轻。有11个研究比较了 两组的心率,其中7个认为糖水能减慢因疼痛而加快的心率。有6个研究比较了两组的疼痛评分,其中 5个认为糖水能降低疼痛程度。有3个研究是针对早产儿的,也取得了类似的结果。总体而言口服糖水不失为一种安全而有效的对抗疼痛的方法。在 NICU中早期干预促进新生儿神经发育的研究已有二十年,这一工作很难用一份计划或一张列表概括。它需要所有的工作人员和家庭成员协作参与,甚至包括每一个可能进入 NICU者,如参观者、机械师、护工等。本文提及的各种干预手段的可行性、有效性有待于临床进一步验证,对于那些费用低廉、实施简便的方法应予提倡。NIDCAP的突出贡献是重视每一个婴儿和家庭的个体差异,家庭参与是NICU发展的最终方向,NICU应与家庭建 立有效的联系,指导父母制定计划,促进婴儿神经发育。目前的研究应解决的问题很多,如最初一两年中婴儿认知、感觉、运动神经发育的数据;早产儿在出院或胎龄达到足月时神经发育的实际状况而不是体重增长、住院时间、使用呼吸机时间等间接数据;用什么特异性的指标衡量神经发育的速度并将其应用于临床等。总之,在NICU中早期干预促进高危儿的神经发育是一项困难但极有价值的课题。![]()
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