温故知新​｜妊娠期糖尿病的筛查与诊断

1、温故知新｜妊娠期糖尿病的筛查、管理、抗谷氨酸脱羧酶抗体测定及妊娠结局

妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内科合并症之一,它包括孕前患有糖尿病者妊娠,以及妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)。GDM是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常,约占妊娠合并糖尿病的80%~90%。20世纪50年代初国外一些学者(如 Burt等)研究发现妊娠期胰岛素的敏感性、降等发生一定变化,提出妊娠期糖尿病诊断标准应与非孕期不同。1964年,O’Sullivan和 Mahanz对该病进行描述,并提出孕期口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)结果与孕妇将来是否发生2型糖尿病密切相关。1979年世界卫生组织将该病列为糖尿病的一个独立类型。GDM的发病于不同种族间存在明显差异,同时各学者采用的诊断方法、标准尚未完全统一,各国报道的发病率相差悬殊,约为1.5%~8.3%[1-3]。近年来,随着国内学者对GDM 认识的提高,重视孕期糖尿病的筛查,使得该病检出率明显提高。北京大学第一医院1988年开始50g葡萄糖负荷试验(glucose challenge test,GCT),进行GDM筛查,近年的资料总结表明,GDM与GIGT的总体发病率逐年升高,达 7.61%[4]。尽管大多数GDM 患者产后糖代谢状况能够恢复正常,但产后追访发现GDM者将来患2型糖尿病机会增加。所以,妊娠期时诊断GDM并加以管理,不仅能减少妊娠期母儿合并症,也能够降低将来2型糖尿病的发生率。

一、GDM 的筛查、诊断方法

    国际上GDM筛查、诊断的方法和标准尚不统一。多数GDM孕妇无明显自觉症状,约50%的 GDM者空腹血糖也正常[5],因此,妊娠期仅依靠空腹血糖检查,容易导致GDM漏诊。尽管欧洲多数国家以及中国香港地区一些医院采用孕妇直接进行75gOGTT(仅测定空腹血糖和服糖后2h血糖)的方法,但目前临床上广泛应用的GDM诊断步骤分两步,即首先进行GDM筛查试验,异常者进行 OGTT。

  1.GDM筛查试验:目前临床上,最广泛应用的GDM筛查方法为50g GCT(简称50g糖筛查)。由于妊娠期内分泌的变化所引起的机体糖代谢紊乱,主要发生在妊娠中、晚期,孕32~34周达高峰,所以孕期GDM的常规筛查时间定在妊娠24~28 周。随机口服50g葡萄糖,服糖后1h,抽取静脉血测定血糖,≥7.8mmol/L(140mg/L)者,视为异常。异常者立即行75gOGTT以便及时对GDM做出诊断并进行治疗。关于50g GCT的界值还存在一些争议。近些年,国内外研究表明将50gGCT 界值降低到7.2mmol/L,GDM的漏诊率明显减低,但需要进行OGTT的孕妇比例增加,而将50gGCT界值提高到8.3mmol/L,将有15.9%的GDM者漏诊率。因此,从卫生经济学角度而言,50gGCT界定为7.8mmol/L比较适宜。

     美国糖尿病学会 (American Diabetes Association,ADA)[6-8]及第四届GDM国际会议均建议:根据孕妇有无糖尿病的高危因素,采取个体化GDM筛查方案。具有糖尿病高危因素者,在早孕初诊时就应进行GDM的筛查,以便及早诊断出孕前漏诊的糖尿病患者。具有糖尿病高危因素者,首次50g糖筛查如正常,孕晚期可以重复进行50g糖筛查或 OGTT。

   GDM的高危因素如下:高发种族(西班牙/非洲裔美国人、东南亚人、太平洋岛国或澳大利亚土著人、高加索人等);年龄>30岁;肥胖[孕前体重指数(BMI)≥25kg/m2];孕前患多囊卵巢综合征或月经不规则;糖尿病家族史(尤其一级亲属);早孕期空腹尿糖阳性;异常产科病史(GDM史、NRDS、畸形儿、胎死宫内、巨大儿史);长时间应用糖皮质激素、β受体兴奋剂等;本次妊娠可疑巨大儿、羊水过多。ADA建议:糖尿病低危因素孕妇不必常规行GDM的筛查。低危因素孕妇是指孕妇年龄<25岁,孕前BMI<25kg/m2,糖尿病低发种族而且无上述高危因素者。一般孕妇应该在妊娠24~28周常规进行50gGCT。

 2.GDM诊断:依靠75gOGTT或空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG):50g GCT1h血糖≥7.8mmol/L并且<11.2mmol/L的孕 妇,需进一步做75gOGTT,明确GDM的诊断。50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L的孕妇应首先复查FPG,如果FPG≥5.8mmol/L,即可确诊为 GDM,而不需要再行 OGTT;50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L但空腹血糖正常者,应进一步做 OGTT检查。

   3.GDM 的诊断标准:符合下述任何一项标准,即可诊断为GDM。(1)妊娠期两次或两次以上FPG≥5.8mmol/L;(2)50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L 同时伴一次FPG≥5.8mmol/L;(3)OGTT各点血糖两项或两项以上达到或超过异常的标准。目前国内外应用的OGTT标准不一致。OGTT诊断标准的制定:1964年,O’Sullivan和Mahanz测定了752例孕妇口服100g葡萄糖后的血糖,初步制定了诊断GDM的OGTT值,经产后追踪发现根据此标准诊断的GDM与孕妇将来2型糖尿病发生密切相关。1979年美国糖尿病资料组(national diabetes data group,NDDG)采纳该标准做为GDM诊断标准,因为O’Sullivan等当时测定的为全血葡萄糖值,而其后血糖测定方法发生改变,故 NDDG推荐的孕期 OGTT 的界值,空腹以及口服葡萄糖后1、2、3h的血糖界值为105 mg/dl(5.8 mmol/L)、190 mg/dl(10.6mmol/L)、165 mg/dl(9.2mmol/L)和145mg/dl(8.1mmol/L),实际是根据O’Sullivan等所测定全血葡萄糖结果换算后的血浆葡萄糖值。尽管大多数美国和其它一些国家妇产科医生采用该标准,但美国一些妊娠期糖尿病专家如Sacks、Carpenter以及Coustan等认为当时 OGTT界值制定仅基于GDM产妇将来2型糖尿病发生的关系,而未分析借用此标准诊断的GDM与孕妇并发症和围产儿并发症的关系,同时 NDDG在血糖值转换存在的一些问题,导致该诊断标准界值偏高。相继Carpenter以及Coustan提出另外一个OGTT诊断标准,并被ADA采用,作为2001年ADA推荐的GDM诊断标准。我科董志光等在1993年 测定了300余例孕妇,妊娠后半期口服75gOGTT,制订了OGTT异常参考值,其结果明显低于NDDG标准,介于美国上述两个标准之间,由于例数少等因素,该标准在国内未能得到广泛采用。目前常用的不同OGTT标准见表1。

      目前国内常用的OGTT 诊断标准有美国 NDDG 和ADA 的标准。自2001年,ADA 推荐的妊娠期 OGTT 的标准明显低于NDDG的标准,而且,还减少了服葡萄糖后3h血糖检查,国内已有学者开始采用此诊断标准,这一标准的应用减少了孕期OGTT时多次抽血、长时间空腹给孕妇带来的痛苦,节省时间、减少医疗资源浪费。我院资料显示:妊娠期进行 OGTT 时减少服糖后3h血糖的检测,孕妇中GDM和GIGT漏诊率极低,97.1%(628/647)的GDM者和98.2%(229/233)的GIGT孕妇,仍能被诊断[5],因此,在孕期进行OGTT时省略3h血糖的检测也是可行的。上海徐先明教授等的研究也支持上述观点。所以,今后孕期进行 OGTT时,不必常规进行四次血糖检测。

  4.GIGT诊断标准:OGTT各项值中任何一项达到或超过异常时,或 OGTT2h血糖≥7.8mmol/L时诊断为妊娠期糖耐量受损(gestationa limpaired glucose tolerance,GIGT)。

      若将妊娠期OGTT2h血糖≥6.7mmol/L作为诊断标准,将会导致过度诊断,超过1/3的孕妇被诊断为 GIGT,故不推荐此标准。

      5. GDM 的分类:A1 级:FBG<5.8mmol/L,经饮食控制,餐后2h血糖<6.7mmol/L。A2级:经饮食控制,FBG≥5.8mmol/L,餐后2h血糖≥6.7mmol/L,妊娠期需加用胰岛素控制血糖。GDM A1级者,母儿合并症较低,产后糖代谢异常多能恢复正常。GDM A2级孕妇,母儿并发症的发生率较高,胎儿畸形发生率增加[9,10]。

二、糖尿病合并妊娠的诊断

      妊娠前糖尿病已确诊,所以孕期诊断较容易。非孕期糖尿病诊断采用1997年WHO推荐的75gOGTT标准,FBG≥7.0mmol/L(125mg/dl)或服糖后2h≥11.1mmol/L。如果妊娠前从未进行过血糖检查,期有以下表现也应考虑孕前患有糖尿病,并且借助产后血糖水平进一步协助诊断。(1)早孕期出现多饮、多食、多尿,体重不升或下降,甚至

出现酮症酸中毒,伴血糖升高。(2)妊娠20周前,FBG≥7.0mmol/L (125mg/dl)。

    附:妊娠合并糖尿病分类(White分级):A1级:孕期诊断,不需要胰岛素治疗;A2级:孕期诊断,需要胰岛素治疗;B级:糖尿病发病年龄20岁以上,病程<10年;C级:发病年龄在10~19岁,或病程达10~19年;D级:发病年龄小于10岁,或病程≥20年;或者眼底有背景性视网膜病变;F级:糖尿病性肾病;R级:眼底有增殖性视网膜病变,或玻璃体出血。(孕前或孕早期治疗,再妊娠);H级:冠状动脉粥样硬化性心脏病;T级:移植器官。