温故知新｜妊娠和分娩方式对尿失禁发生的影响
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2024-11-13 17:04
北京
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引用格式：李静然,黄醒华. 妊娠和分娩方式对尿失禁发生的影响[J]. 中华围产医学杂志,2005,8(05)：350-352. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2005.05.022 作者单位:100040 北京,石景山妇幼保健院[李静然(现在北京石景山医院)];首都医科大学附属北京妇产医院(黄醒华)尿失禁是妇女常见的疾病,影响女性的身心健康,增加医疗费用,给社会 和家庭带来严重负担。因此预防与早期诊断和治疗尿失禁已成为公共卫生领域的重要课题之一,但到目前为止,其病因仍不十分明确。妊娠与分娩可能是其中重要原因之一。 妊娠期尿失禁的定义与非孕期相同,即客观上的不自主的漏尿。主要类 型 有:(1)压力性尿失禁 (stress urinary incontinence,SUI):由于盆底肌肉筋膜组织松弛,尿道阻力降低,当腹压上升而逼尿肌无收缩,膀胱内压超过尿 道的最大关闭压,发生不自主溢尿。(2)紧迫性尿失禁 (urge urinary incontinence,UUI):神经源性膀胱或膀胱内部病变使逼尿肌发生无抑制收缩,排尿紧迫,难以忍受而发生不自主漏尿。(3)混合型尿失禁(mixed urinary incontinence,MUI):同 时具有 SUI和 UUI症状者。妊娠期不同孕周尿失禁的发生率差异很大,多数文献报道在8.9%~50%之间[1,2]。Hvidman等[1]分析的642例孕妇中,初产妇尿失禁发生率为 19.9%,经产妇为24.1%。丹麦 Hojberg[2]分析了7795份孕16周孕妇的调查问卷,显示尿失禁的发生率为8.9%,其中,初产妇较低,为3.9%,经产妇分娩一胎者为13.8%,二胎及以上者为16.2%。可见,妊娠期尿失禁多见于经产妇,并随着孕周的增加,尿失禁的发生率增加,特别是孕20周后,增加明显,可高达 30%~50%。产前、产后持续性尿失禁者占18.4%,且有尿失禁史者,再次妊娠尿失禁发生风险明显增加,初产妇和经产妇分别为34%和83%[3]。在 Hojberg等[2]调 查 的 693例 尿 失 禁 病 例 中,SUI占55.2%,UUI占7.6%,MUI占 26.6%,显 示 妊 娠 期 尿 失 禁以 SUI和 MUI为主。从妊娠期变化趋势看,初产妇孕早期SUI发生开始增加,至32周增加明显,38周达高峰,分娩后下降,产后尿失禁的发病率高于妊娠前,再次妊娠易复发。经产妇 SUI于孕32周达高峰,产后下降到孕前水平。经产妇 UUI早孕期即较早出现症状,一直到足月。因此,一般认为妊娠期尿失禁的高峰在妊娠的最后3个月,产后改善。从尿失禁发生频率看,至少每周发生SUI或MUI的孕妇占34.1%。孕前有尿失禁者,妊娠后症状加重,频率增加,甚至每天发生漏尿现象。妊娠期膀胱尿道发生一系列的生理性变化。妊娠期激素的影响使平滑肌的张力改变,尿道的弹性增加,妊娠早期开始,膀胱的容量增加,妊娠后期胎头入盆时,膀胱的容量又减少,并且孕期特殊身体姿势使膀胱和尿道内压力改变。为了解妊娠期尿动力学的变化,Iosif等[4]采用压力测定仪分析了妊娠12~16周、38周和产后5~7d的14例孕产妇尿道压力曲线(urethral pressure profile,UPP)的变化,结果显示,最大尿道压力随孕龄的增加逐渐增加,从 70cmH2O升高到93cmH2O,增加23cmH2O,产后1周恢复到孕早期水平;尿道关闭压增加12cmH2O,同时,膀胱的压力增加1倍多,由 9cmH2O 上 升到20cmH2O,但产后恢复。从尿道长度在维持排尿功能的重要性方面,我们了解到,尿道长度变化可能是孕期尿失禁的原因之一。用双腔管测定整个孕期尿道绝对长度和功能长度,显示两者均增加,尿道的绝对长度由妊娠早期的 36.3mm增加到孕38周的43mm,产后1周下降到32mm,差异有统计学意义,尿道功能长度平均增加值分别为6.7mm和4.8mm。妊娠期尿道长度变化可能与性激素变化有关,为了解性激素和妊娠期尿道长度的关系,VanGeelen等[5]研究未生育妇女正常排卵周期中尿动力学与血 E2、P、FSH和 LH 激素水平的变化,结果月经中期和黄体早期尿道的解剖学和功能学长度增加,长于卵泡期和黄体晚期,表明血清 E2 水平的变化和尿道长度有关。另外,孕期平均每日尿量和残留量随孕龄增加而增加,且分娩后下降,有种族差异,白人妇女的尿残留量高于黑人。1.盆底肌肉神经损伤:Snooks等[6]分析14例非产钳分娩的经产妇肛门外括约肌肌电图,其平均纤维密度增加,与产前6个月比较有明显的差异。分别测定产后48h和5年盆底左右侧阴部神经功能,发现经产妇末梢运动潜伏 期增加,与初产妇比较有明显差异。同时经产妇的肛门最大自主收缩压力亦明显降低,为初产妇的一半。而且两组产妇产后48h、2月会阴平面距坐骨 结节平面的距离分别是(-1.55±0.51)cm和(-1.02±0.48)cm,与分娩前比较有明显差异,分娩5年后差异消失。作者认为,分娩导致神经损伤,使会阴张力下降,盆底肌肉无力。而阴部神经异常的持续存在、会阴肌肉无力与盆底肌肉的去神经有关。这些发现可以用来解释为什么分娩后发生 SUI和排便的异常。当阴部神经重建异常时,产后发生尿失禁的风险增加。陈娟等[7]观察SUI患者阴道黏膜神经组织学变化也显示,阴道前壁近尿道处黏膜神经纤维分布减少,支持尿失禁盆底神经肌肉障碍的观点。但这种异常在产 后 2个 月 逐渐恢复正常,因此,80%阴道分娩的产妇盆底肌肉神经的损伤是隐性的、可逆的[8],即大部分尿失禁患者产后阴部神经重建后,尿失禁症状消失。2.分娩方式:关于分娩方式与尿失禁的关系,国内外研究报道认为,阴道分娩特别是第一次分娩是压力性尿失禁的高危因素之 一[9],而剖宫产可降低 SUI的发生风险。杨欣等[10]研究不同分娩方式对尿失禁发生和程度的影响结果显示,剖宫产是发生尿失禁的影响因素,阴道分娩时尿失禁发生的OR值为1.0时,剖宫产时的 OR 值是0.326,与阴道分娩和产钳助产比较,剖宫产明显降低 SUI的发生风险。Wilson等[11]调查1505例产后3个月妇女,尿失禁发生率是43.2%,其中62.6%首次发生于孕期,阴道分娩者产后尿失禁占24.5%,剖宫产者为5.2%,两组比较有明显差异,认为剖宫产对尿失禁有预防作用,且初产妇的预防作用更明显,但这些发现不能作为选择性剖宫产的指征之一。Wilson还发现剖宫产次数和时间与尿失禁有关,1次或2次剖宫产者尿失禁发生率低,3次以上剖宫产者尿失禁率升高。Groutz等[12]随访363例 产妇1年,阴道分娩和试产后剖宫产的妇女,尿失禁发病率分别是10.3%和12%,无统计学差异,而选择性剖宫产的比例(3.4%)明显低于阴道分娩(P<0.05)。但也有学者持相反观点,认为剖宫产并无明显预防意义,对尿失禁的发生无预防作用[3]。对正常分娩和阴道手术助产与尿失禁发生的关系也有较多研究。Arya等[13]比较正常分娩、负压吸引器和产钳三种分娩方式与尿失禁的关系发现,在产后两周时,三组尿失禁的发病率相似,随访一年,发病率仍无明显差异,仅产钳组尿失禁持续时间较长。国内研究比较阴道顺产与产钳助产尿失禁发生风险显示,两种分娩方式尿失禁发生率无显著性差异[10]。虽然 Foldspang等[14]认为会阴侧切或裂伤后会阴缝合有助于减少尿失禁,但目前尚无临床证据证明会阴侧切对尿失禁有保护作用。3.产前膀胱颈移动:研究表明孕期真性尿失禁存在膀胱颈的移动度增加,且此病理变化先于分娩存在。King等[3]用超声测定116例初产妇 Valsalva力(压力30mmHg)下膀胱颈移动程度及其旋转角度。回归分析显示:分娩使膀胱颈的移动度增加,膀胱颈移动度增加和旋转角度两参数结合,发生尿失禁的相对危险系数是 8.7,对尿失禁的阳性预测值是48.3%,产前有膀胱颈移动 者产后发生尿失禁明显增加,并且产钳分娩是膀胱颈旋转角度增加最有意义的独立因素,此与产程的长短无明显关系。Dietz等[15]也认为,阴道手术分娩使膀胱颈的移动增加,首次阴道分娩明显损伤前阴道壁,使尿失禁发生风险增加。双盲研究膀胱颈移动大于 5mm 的孕妇 268例,孕 20周到足月坚持盆 底肌肉锻炼 (pelvic floor muscle exercises,PFME),结果实验组与对照组比较,尿失禁发生率下降[16]。进一步显示产前膀胱颈移动可能与尿失禁的发生有关。4.孕产次:Marshall等[17]调查了 7771例分娩后的妇女,以孕产次为标准分为:初产妇、分娩 2~4次和5次以上三组,孕期尿失禁者占 46.6%,其中 孕早期,初产妇尿失率为5%,2~4胎为21.4%,5胎以上增加到32.2%。孕晚期5胎以上尿失禁者可高达68.3%。表明随孕产次的增加尿失禁发生率增加。对初产妇阴道分娩者与初产妇(无分娩史)发生尿失禁的风险比较,显示SUI和 MUI发生风险均增加,初产妇阴道分娩发生SUI的OR为 5.7(95%CI3.9~8.3)[2]。5.盆底胶原组织缺陷:Keane等[18]提出:妊娠后盆底胶原组织连接减弱,胶原总量减少,Ⅰ与Ⅲ型比率减少,盆底组织固有的胶原缺陷和妊娠对胶原长度和硬度的影响,使尿道周围组织支持力减弱,损害了控尿机制,这些可能与 孕期激素的作用有关。而阴道分娩的直接外伤或神经损伤进一步加重尿道和盆底功能异常。从长远观点看,盆底胶原组织的不同可能是尿失禁的发病原理,产后连接组织缺乏比神经肌肉损伤更有意义[19]。6.产科其他高危因素:比较新生儿出生体重<4000g和>4000g产妇发生尿失禁的风险显示,出生体重>4000g是尿失禁的高危因素,OR=1.9(95%CI1.0~3.6),会阴侧切联合出生体重 OR为3.5,是尿失禁的联合高危 因 素。其他因素,如年龄、体重指数>30(肥胖)和吸烟 也 增 加 尿 失禁的危险性[2]。与国内研究一致,在阴道顺产和产钳助产中,新生儿体重增加使 SUI的发生风险增加,OR=2.081[10]。分析包括第二产程时间长度、新生儿头围、出生体重和会阴侧切等产科因素与产后3个月尿失禁的关系表明,产后3个月产科因素的影响消失,但1年后仍有3%的妇女存在尿失禁,可能与产钳、第二产程延长与盆底神经损 伤的严重程度有关。对此,许多学者也有不同的观点。Farrell等[20]多元回归分析690例初产妇相关因素后认为,各种高危产科(产钳、出生体重、第二产程长度)因素与盆底肌肉去神经的程度并不一致,各种产科因素与产后尿失禁的发生关系 不大,有些初产妇并无盆底肌肉神经损伤的证据,但孕期可出现暂时性尿失禁,推测妊娠和分娩只是一个低危因素,仅是1%~3%持续性尿失禁的病因,各种产科因素也只是暂时的,尿失禁可能是妊娠和分娩的自然结果,产后自然消失。另外,在尿失禁发生的影响因素中,妊娠后尿道关闭和尿道周围支持的减弱,早孕开始压力的传导异常,可能是导致妊娠期尿失禁的另一原因。除上述原因之外,妊娠增大的子宫,造成盆底机械性损伤,影响尿道的关闭,也与尿失禁的发生有关系。产前、产后盆底的锻炼可能是一个最有效的预防措施,可明显减少尿失禁的发生。Morkved等[21]前瞻性研究第一胎孕妇妊娠期Kegel盆底肌肉锻炼与尿失禁的关系,和对照组比较,锻炼组锻炼后孕36周尿失禁发病率分别是32%和48%,减少16%,认为盆底肌肉锻炼对预防孕期和产后尿失禁是有效的,其有效性可持续到产后1年,与 Reilly等[16]的研究一致。综上所述,妊娠和分娩可能是尿失禁发生的重要原因之一,妊娠本身可增 加尿失禁的发生,与妊娠激素水平的增加,局部组织的变化有关,阴道分娩成为损伤盆底肌肉神经功能的主要原因,导致排尿和排便功能异常。盆底肌肉的锻炼有助于减轻尿失禁的风险。但尿失禁的发生并不是单 一因素的结果,可 能与多种因素有关,因此,需进一步研究探讨。![]()
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