阴道分娩产科裂伤｜客观评估会阴裂伤的前瞻性研究

 摘  要

目的　系统观察产时会阴裂伤的发生部位及严重程度，并探讨会阴体皮肤裂伤长度（perineal skin laceration length，PSLL）和会阴体裂伤深度（perineal laceration depth，PLD）与会阴体裂伤分度之间的关系。  

方法　本研究为前瞻性研究。招募2023年3月至7月在石家庄市第四医院计划阴道分娩的足月单胎头位孕妇。在第二产程用力前测量会阴体长度（perineal body length，PBL），分娩后测量并记录所有产道裂伤的位置、PSLL及PLD，必要时使用放大镜鉴别各层组织并拍照。采用t检验、秩和检验、χ²检验或Fisher精确概率法比较初产妇与经产妇基本情况、产道裂伤等情况。采用受试者工作特征曲线分析PSLL、PLD及PSLL/PBL比值的灵敏度和特异度等。  

结果　研究期间，共纳入200例产妇，其中189例阴道分娩，包括初产妇173例、经产妇16例；11例中转剖宫产，包括初产妇10例、经产妇1例。173例阴道分娩的初产妇中，33例（19.1%）会阴侧切，余140例（80.9%）会阴体裂伤，其中9例会阴体裂伤合并阴道壁裂伤、20例合并阴唇裂伤、4例合并阴蒂和尿道口周围裂伤。140例会阴体裂伤的初产妇中，32例（22.9%）发生Ⅰ度会阴体裂伤，108例（77.1%）发生Ⅱ度会阴体裂伤。16例阴道分娩的经产妇中，2例产道完整无裂伤，14例发生会阴体裂伤（包括8例Ⅰ度裂伤、6例Ⅱ度裂伤），无会阴侧切或阴道助产。初产妇会阴侧切率及Ⅱ度会阴体裂伤发生率均高于经产妇［19.1%（33/173）与0/16、77.1%（108/173）与6/14，Fisher精确概率法，P值均<0.05］。Ⅰ度会阴体裂伤初产妇的PSLL、PLD、PSLL/PBL比值均显著低于Ⅱ度会阴体裂伤初产妇［分别为0.0 mm （0.0~10.0 mm）与30.0 mm（25.5~40.0 mm）、5.0 mm（1.5~10.0 mm）与14.0 mm（10.0~15.0 mm）、0.0 mm （0.0~21.1 mm）与63.6 mm（50.0~77.3 mm），Z值分别为－8.04、－6.46及－7.75，P值均<0.05］。PSLL、PLD、PSLL/PBL比值用于区分Ⅰ度和Ⅱ度会阴体裂伤的最佳界值分别为15 mm、9 mm、33.33%，曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.965、0.869、0.951，灵敏度分别为91.67%、91.67%、89.81%。PSLL的AUC显著高于PLD（Z=2.55，P=0.011），但PSLL/PBL比值与PSLL及PLD的AUC差异均无统计学意义（Z值分别为1.18和1.89，P值均>0.05）。  

结论　足月初产妇在阴道分娩时很难保持会阴完整。测量初产妇PSLL、PLD、PSLL/PBL比值可以用于区分Ⅰ度和Ⅱ度会阴体裂伤。

【关键词】  阴道分娩；会阴裂伤；会阴体长度；前瞻性研究

阴道分娩可能导致会阴体、外阴、阴道或子宫颈的裂伤。会阴体裂伤最为常见，也是孕产妇和医务人员关注的焦点。在我国，会阴裂伤可能包括会阴体、外阴甚至阴道裂伤，而在国外仅指会阴体的裂伤^［1-5］。英国皇家妇产科医师学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）关于会阴体裂伤分类最为常用，即将会阴体裂伤分为Ⅰ至Ⅳ度^［1-2］。初产妇的产道裂伤发生率高达90%^［3］，会阴体Ⅰ和Ⅱ度裂伤最为常见，但愈合后多无任何不良结局。Ⅲ和Ⅳ度裂伤虽少见，但如果修复不当，可能导致肛门失禁或直肠阴道瘘^［1-2］。

关于产时会阴体裂伤的发生率国内外报道差异很大。瑞典的一项前瞻性研究显示，初产妇Ⅱ度会阴体裂伤的发生率高达78.3%^［4］。中国人群是会阴体裂伤的高危人群^［6-7］，初产妇Ⅱ至Ⅳ度会阴体裂伤发生率为72.4%^［6］。但国内研究报道的会阴体裂伤率较低，2015年至2016年的全国产房横断面调查研究显示初产妇中仅15.1%发生Ⅱ度会阴体裂伤^［8］。

鉴于国内外报道的会阴体裂伤发生率相差较大，因此有必要通过前瞻性研究了解我国会阴体裂伤的真实发生率。虽然RCOG的分度标准在全世界得到了广泛应用，但在实际工作中准确统计会阴体裂伤并不容易。因产时出血和组织水肿，准确鉴别皮下组织、筋膜和肌肉有一定难度，导致Ⅰ~Ⅳ度会阴体裂伤的划分颇具主观性。为了精确统计产道裂伤的发生率，本研究在产房招募足月产妇，记录其会阴体、外阴和阴道的裂伤，并用无菌钢尺测量会阴体皮肤裂伤长度（perineal skin laceration length，PSLL）、会阴体裂伤深度（perineal laceration depth，PLD）及会阴体在分娩中的变化，必要时拍摄照片和会诊。本研究通过对比RCOG分度标准与会阴体裂伤的测量数据，旨在探索客观评估会阴体裂伤的新方法，以避免主观因素和质量指标对会阴体裂伤评估的影响。

一、研究对象

本研究为前瞻性研究，2023年3月至7月在石家庄市第四医院招募计划阴道分娩的足月孕妇。纳入标准：孕周≥37周⁺⁰、单胎和头位。排除标准：母体严重疾病（心、肺、肝、肾及神经系统）、骨盆评估异常、胎儿估重≥4 000 g或者≤2 500 g。本研究实施前经本院伦理委员会批准（20230017）。

二、研究方法

1.相关概念及分度标准：产道裂伤分为会阴侧切、会阴体裂伤（Ⅰ~Ⅳ度）、阴道裂伤（前壁、侧壁和后壁）、阴唇裂伤以及阴蒂和尿道口周围裂伤。会阴体裂伤是指阴道口与肛门口之间的组织裂伤。阴道后壁下1/3的裂伤若与会阴体裂伤相连为一体，则计入会阴体裂伤。产道完整无裂伤指会阴体、阴唇、阴道和宫颈均无裂伤，皮肤和黏膜连续性未中断，但可有少许组织青紫或淤血。

会阴体裂伤的分度参照国际常用的最新标准^［1，3］（表1）。会阴体长度（perineal body length， PBL）是指从阴唇系带的后缘至肛门中心的距离。PSLL是指从阴唇系带至会阴皮肤裂伤的末端。PLD是指从处女膜的基底部至裂伤最深处的距离（图1）。

2.研究前期及培训：研究开始前对助产士和产科医师进行系统培训。培训内容包括国内外的相关指南、最新的会阴体裂伤分度标准^{［1-2，9-11］}以及我国会阴体裂伤与医疗事故的相关法规。

在产房待产区对孕妇进行初步筛查，对于符合纳入标准的孕妇沟通本研究项目，详细交代研究的意义以及参加研究的获益和风险，同意参加研究的孕妇签署知情同意书。

3.产程管理及指标测量：孕妇进入第二产程后，在开始用力前测量PBL。如果胎方位异常，如枕后位或枕横位，先尝试各种体位和分娩球，不能自行纠正者再行手转胎头。孕妇分娩时均采用头高足低位仰卧于产床上，接产时均行会阴保护手法^［12］。

胎盘娩出后若无明显出血，则再次测量PBL。用生理盐水冲洗伤口，清晰暴露外阴及所有裂伤区域。专职的科研助产士准确记载所有产道裂伤的位置、长度和深度。采用无菌钢尺测量PSLL和PLD（图1）。必要时，用放大镜仔细鉴别各层组织，若发现肛门括约肌损伤，根据会阴体裂伤分度标准将其细分为Ⅲa、Ⅲb或Ⅲc（表1）。如果专职的科研助产士不能当场判断会阴体裂伤的程度，则拍摄会阴体裂伤的照片，经研究组成员再次评估。产道裂伤评估完成后即缝合裂伤。

三、随访

产后15 d对阴道分娩的产妇进行电话随访，询问产道裂伤的恢复情况。

四、统计学分析

采用SPSS 27.0统计学软件分析数据，符合正态分布的连续性计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的连续性计量资料采用M（P₂₅~P₇₅）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用频数和百分率表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。配对资料根据数据的分布类型采用对应的配对检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线计算曲线下面积（area under the curve，AUC）、灵敏度及特异度等，采用Delong检验对不同指标的AUC进行比较。P<0.05为差异具有统计学意义。

一、基本资料

研究期间，在产房待产区共有足月孕妇298例，其中23例不符合纳入标准，11例不愿参加本研究，排除47例，包括巨大儿22例、胎儿生长受限6例、流产/引产15例、母体心脏病2例、精神系统疾病2例。同时主管医师决定有些患者不适合参加这一研究，包括母体右肾旋转不良4例、产程进展过快5例、胎儿前庭大腺囊肿2例和胎儿窘迫6例。最终200例孕妇签署知情同意书并入组，包括189例（94.5%）经阴道分娩并进行随访，中转剖宫产11例（5.5%）。

200例孕妇中，初产妇183例（91.5%），其中10例（5.5%）中转剖宫产、22例（12.0%）阴道助产，阴道助产的指征包括胎儿窘迫10例、产时发热及怀疑绒毛膜羊膜炎6例、胎头下降停滞5例和胎盘早剥1例；经产妇17例（8.5%），其中仅1例中转剖宫产，无阴道助产。椎管内分娩镇痛者197例（98.5%）。

189例阴道分娩的产妇中，167例（83.5%）自然阴道分娩，22例（11.0%）阴道手术助产，包括产钳21例、胎头吸引1例。

初产妇年龄、胎儿超声估计体重均小于经产妇，但总产程、第一及第二产程时间均明显长于经产妇（P值均<0.05）。初产妇与经产妇的分娩孕周、孕前体重指数、产前体重指数、身高、胎儿双顶径及头围、分娩方式、椎管内分娩镇痛比例，以及妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、甲状腺功能异常等发生率差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表2。

二、产道裂伤的部位及分类

189例阴道分娩产妇均未发生会阴体Ⅲ度、Ⅳ度裂伤和宫颈裂伤，其中33例（19.1%）会阴侧切，均为初产妇，另140例初产妇和16例经产妇均未会阴侧切。

140例初产妇均发生不同程度的会阴体裂伤，其中33例除外会阴体裂伤还合并其他部位的裂伤，包括阴道、阴唇、阴蒂和尿道口周围组织等部位（表3）。16例阴道分娩的经产妇中有2例产道完整无裂伤、8例会阴体Ⅰ度裂伤、6例会阴体Ⅱ度裂伤。

初产妇会阴侧切率、会阴体Ⅱ度裂伤发生率均高于经产妇（P值均<0.05）。初产妇与经产妇会阴体合并其他部位裂伤差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表3。

三、初产妇的会阴体裂伤

1.一般资料：140例初产妇均有不同程度的会阴体裂伤，其中32例（22.9%）Ⅰ度会阴体裂伤，108例（77.1%）Ⅱ度会阴体裂伤。Ⅰ度与Ⅱ度会阴体裂伤初产妇的年龄、分娩孕周、孕前及产前体重指数、接产助产士年资、新生儿出生体重、总产程时间、第一产程时间、第二产程时间、用力前及胎盘娩出后PBL等差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表4。

2.初产妇PSLL、PLD及PSLL/PBL比值与会阴体裂伤分度的关系：Ⅰ度会阴体裂伤初产妇的PSLL、PLD、PSLL/PBL比值均显著低于Ⅱ度会阴体裂伤初产妇（P值均<0.05）。见表4。

为了区分Ⅰ度和Ⅱ度会阴体裂伤，对PSLL、PLD及PSLL/PBL比值进行ROC分析，结果显示，PSLL、PLD、PSLL/PBL比值的最佳界值分别为15 mm、9 mm、33.33%，AUC分别为0.965、0.869、0.951，灵敏度分别为91.67%、91.67%、89.81%（表5和图2）。

Delong检验显示，PSLL的AUC显著高于PLD（Z=2.55，P=0.011），但PSLL/PBL比值与PSLL及PLD的AUC差异均无统计学意义（Z值分别为1.18和1.89，P值均>0.05）。

3.初产妇产时会阴体的变化：采用配对秩和检验分别对Ⅰ度和Ⅱ度会阴体裂伤初产妇的用力前PBL和分娩后PBL进行比较，结果发现，Ⅰ度会阴体裂伤的用力前PBL与胎盘娩出后PBL差异无统计学意义［50.0 mm（45.0~55.0 mm）与50.0 mm（48.0~58.0 mm），Z=－1.68，P=0.094］，Ⅱ度会阴体裂伤的用力前PBL显著小于胎盘娩出后PBL［50.0 mm（45.0~55.0 mm）与55.0 mm（50.0~60.0 mm），Z=－4.59，P<0.001］。

四、随访结果

产后15 d时对189例阴道分娩的产妇进行电话随访，完成随访171例（90.5%），失访18例（9.5%）。2例产道完整无裂伤的经产妇无任何症状。

40例Ⅰ度会阴体裂伤中，24例（60.0%）无症状，14例（35.0%）有自觉症状（包括会阴瘙痒、刺痛、轻度胀痛或伤口发硬等），但不影响正常生活；2例（5.0%）失访。114例Ⅱ度会阴体裂伤中，51例（44.7%）无症状，49例（43.0%）有自觉症状，但不影响正常生活，2例（1.8%）有症状者于产后15 d内到医院拆除缝合线，伤口愈合良好；12例（10.5%）失访。

33例会阴侧切中，19例（57.6%）无症状，9例（27.3%）有自觉症状，但不影响正常生活，1例（3.0%）有症状，于产后15 d内到医院拆除缝合线，伤口愈合良好；4例（12.1%）失访。

一、产时会阴体裂伤与会阴侧切

胎头娩出引起不同程度的会阴裂伤属于正常生理现象。初产妇的阴道外口直径约3 cm，而足月胎头直径达10 cm，因此，阴道分娩时发生会阴裂伤很难避免。Ⅰ度和Ⅱ度会阴体裂伤为轻度裂伤，通常愈合很快，很少导致远期并发症^［13］。本组资料中初产妇的Ⅱ度会阴体裂伤发生率为77.1%（108/173），与Edqvist等^［4］前瞻性研究报道的78.3%基本一致。2015年至2016年我国的产房抽样调查显示，初产妇仅有15.1%发生Ⅱ度会阴体裂伤。但该研究为横断面回顾性研究，会阴侧切率较高，且当时将Ⅱ度会阴体裂伤作为产科质量指标，这可能是该研究的Ⅱ度会阴体裂伤发生率较低的原因。本研究的近期随访未发现Ⅰ度和Ⅱ度会阴体裂伤有任何严重并发症，对产妇日常生活无影响。2024年3月15日，国家产科质控中心发布了关于推动“降低阴道分娩并发症发生率专项行动”2024 年度工作的指导意见，Ⅱ度会阴体裂伤不再用于监测阴道分娩的并发症。

会阴侧切的目的是预防Ⅲ度或Ⅳ度会阴体裂伤。会阴侧切给女性带来的伤害不亚于Ⅱ度会阴体裂伤，过长的会阴侧切的伤害可能超过Ⅱ度裂伤，所以有些研究将会阴侧切计入Ⅱ度会阴体裂伤^［5］。另外，会阴侧切引起的疼痛较重，伤口愈合不良的发生率较高，且不美观^［2，14］。全国回顾性横断面调查报道的初产妇会阴侧切率高达41.7%^［8］。本研究中初产妇会阴侧切率为19.1%（33/173），虽然较2015年至2016年全国调查结果降低，但仍需采取措施进一步降低会阴侧切率和产钳助产率。

二、会阴保护方法和助产士年资与会阴体裂伤的关系

尽管已有文献报道多种用于会阴保护的分娩体位和接产手法，但没有一种接产手法或分娩体位被广为接受，也没有确切证据显示哪种接产手法或分娩体位明显优于其他方法，但有一定的证据支持从孕34~35周起进行会阴按摩和产时会阴热敷以减少严重会阴裂伤^{［2，15-17］}。本院产房尚没有常规开展这方面的工作。

本院产房共有助产士53名，平均年资为8.13年。2023年石家庄市第四医院谈固院区产房阴道分娩量为10 929例，所有助产士均有丰富的接产经验。本研究未发现助产士年资与Ⅰ度和Ⅱ度会阴体裂伤存在相关性。

三、会阴体裂伤的测量与会阴体裂伤分度的关系

本研究结果显示，PSLL超过15 mm、PLD超过9 mm 或PSLL/PBL比值超过33.33%均可用于区分Ⅰ度和Ⅱ度会阴体裂伤。PSLL的效能高于PLD，但PSLL与PSLL/PBL比值的效能之间差异无统计学意义。产前PBL是否与会阴体裂伤的严重程度相关尚有争议^［18-19］。本研究显示， Ⅱ度会阴体裂伤的初产妇用力前PBL与胎盘娩出后PBL差异有统计学意义，但Ⅰ度裂伤中两者差异无统计学意义，提示会阴体过度拉伸可能是引起Ⅱ度会阴体裂伤的因素。

四、本研究的创新性及临床意义

本研究为前瞻性研究，评估会阴体裂伤的助产士专职负责此项科研工作，数据收集准确，符合最新的国际会阴体裂伤标准。本研究将会阴体裂伤的传统分度与会阴体裂伤的精确测量结合起来，文献检索暂未发现类似的研究。结果显示，测量PSLL和PLD有助于会阴体裂伤的精确分类，可能更符合国情，也许能成为客观评估会阴体裂伤严重程度的备选方法。

RCOG的会阴体裂伤分度虽是评估裂伤严重程度的传统标准，但这一标准在我国的应用受到限制。RCOG分度标准与质量指标、医疗收费和医务人员绩效考核等相结合，不利于客观地判断会阴体裂伤的严重程度。RCOG分度标准把肛门括约肌裂伤分为Ⅲa、Ⅲb 和Ⅲc，而我国至今尚无关于会阴体Ⅲa、Ⅲb 和Ⅲc裂伤的报道。RCOG分度标准受主观因素影响很大，且分娩后会阴组织水肿及层次不清。本研究采用钢尺测量会阴体裂伤有以下2个目的：（1）在测量时可以更清楚地识别组织层次，准确地使用RCOG分度标准进行分级；（2）PSLL和PLD不是质量指标，不受主观因素的影响，数据较为真实。PSLL和PLD与RCOG分度标准结合起来，也许更能反映会阴体裂伤的真实情况。

五、本研究的局限性

本研究的局限性为产妇数量有限，且局限于单中心产房，研究结果是否适用于其他地区尚需在大样本及多中心人群中证实。本研究PSLL和PLD的数据只限于初产妇Ⅰ度和Ⅱ度会阴体裂伤。参与本研究的产妇均未发生Ⅲ度和Ⅳ度会阴体裂伤，故不能评估会阴体严重裂伤的发生率。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

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