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本文引用格式：杨怡珂, 赵扬玉. 阴道分娩后严重会阴裂伤的热点问题及管理策略[J]. 中华围产医学杂志, 2024, 27(11): 881-884. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20240926-00645.
严重会阴裂伤包括单纯直肠损伤的直肠扣眼裂伤及引起肛门括约肌和肛门直肠损伤的产科肛门括约肌损伤。严重会阴裂伤可引起慢性疼痛、大便失禁、性功能障碍、阴道直肠瘘等一系列远期并发症，严重影响生活质量。国家卫生健康委员会将“降低阴道分娩并发症发生率”列入国家医疗质量安全改进十大目标之中。本文探讨严重会阴裂伤的热点问题，提出适于我国国情的管理意见，希望在降低剖宫产率及会阴切开率的管理目标基础上正确防治严重会阴裂伤，减少近远期并发症。
【关键词】 会阴裂伤；直肠裂伤；分娩；并发症
基金项目：国家重点研发计（2021YFC2701500）；北京大学第三医院临床重点项目（BYSYZD2022008）
阴道分娩常伴有会阴损伤，在初产妇发生率高达90%，在经产妇为70%［1］。会阴损伤包括自发性裂伤和会阴侧切，大多数损伤较为轻微，缝合后预后良好。严重会阴裂伤指损伤累及肛门括约肌或直肠黏膜，如处理不当会导致慢性疼痛、直肠阴道瘘、大便失禁及性功能障碍等，严重影响产妇的生活质量。世界范围内严重会阴裂伤的发生率为3%～6%，而我国报道的严重会阴裂伤发生率极低，可能与助产人员认识不足、故意瞒报、助产率低、剖宫产率增加等原因相关。极低的发生率势必导致助产人员对疾病进一步认识不足、培训不到位、修补不及时等问题，影响患者远期预后。随着近年国际上多项高质量研究的开展，对严重会阴裂伤的认识不断加深，修补技术也获得显著提升。本文将围绕严重会阴裂伤的热点问题及管理策略进行总结讨论，旨在为各级助产人员的临床实践提供指导。
在以往的传统概念中，阴道分娩中直肠损伤常被归类于会阴Ⅲ度裂伤。1999年Sultan等［2］提出新的会阴裂伤分度建议，将会阴裂伤分为4度，并于2006年获得世界卫生组织的认可与推广［3］。2015年英国皇家妇产科医师学会发布了Ⅲ度和Ⅳ度会阴裂伤管理指南［4］，进一步明确了会阴裂伤分类（表1）以及OASI的概念与处理。在该指南中，直肠扣眼裂伤因保持肛门括约肌完整、治疗方案不同、预后相对良好而被单独分类［4］。
事实上，直肠扣眼裂伤较为罕见，国内并无确切的发生率统计，多为病例报道。席思思等［5］对1952年至2023年文献报道的48例直肠扣眼裂伤进行了系统综述，有助于临床认识这一少见的阴道分娩并发症，并了解基本的处理方案。
在我国，目前临床上对会阴裂伤的诊断往往倾向于偏低的分度，会阴Ⅱ度裂伤的比例明显少于Ⅰ度裂伤，而会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤的发生率更是显著低于国外报道。本期刊出的“客观评估会阴裂伤的前瞻性研究”对阴道分娩患者会阴裂伤程度进行标尺测量并重新分度，发现会阴Ⅱ度裂伤的发生率为77.1%（108/173）［6］，这一结果显著高于以往报道［7］。对于更为严重的会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤和直肠扣眼裂伤，目前我国临床多通过产后充分检查和直肠肛门指诊发现［8-10］。然而，仅通过直肠肛门指诊判断OASI存在很大程度的误诊［7，11］。目前国外报道了一些新的诊断方法。
肛门直肠超声被认为是评估疑似OASI后肛门括约肌复合体完整性的金标准工具［12-13］，肛门直肠超声还可以评估辅助性盆底肌肉（3层肌肉群，包括会阴浅筋膜、泌尿生殖膈和肛提肌等）以及会阴体的长度。而3D探头可以提供肛门括约肌复合体的360度解剖图像，其准确性与MRI相当，成为首选的诊断方法［11，14］。肛门生理学可通过将压力传感器插入肛门进行压力测定，用于客观评估肛门括约肌复合体的功能［15］。此外，在肛门括约肌损伤后还可通过St Mark失禁评分量表评估患者的症状和生活质量［16］。
2019年中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组发布了“产科相关肛门括约肌损伤缝合修补规范（草案）”［17］，2022年阴道分娩会阴裂伤的预防与管理临床实践指南制定专家组发布了“阴道分娩会阴裂伤的预防与管理临床实践指南”［18］，奠定了我国严重会阴裂伤的处理规范。然而对于很多助产机构来说，一旦发生会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤或直肠扣眼裂伤时，往往仍无法从容面对。
目前我国针对会阴Ⅲ~Ⅳ度裂伤或直肠裂伤的研究有限，马翠等［19］于2019年对83例会阴Ⅲ~Ⅳ度裂伤病例进行分析，提供了经验性处理方案，但围手术期诸多热点问题仍未详尽阐述，如直肠缝合方式及打结部位、缝线选择、术后通便药物选择等。此外，一旦发生严重会阴裂伤，与患者及家属沟通方式、如何避免纠纷、随访方案等也有待完善。
1.是否将严重会阴裂伤纳入产科质量控制（简称质控）指标之一：严重会阴裂伤一直被认为是较为严重的分娩并发症，甚至一度被认定为不良事件，大多助产人员都讳莫如深。基于严重会阴裂伤的近远期并发症及严重影响生活质量，美国国家质量论坛在2003年将OASI作为质控指标之一，但并没有带来这些损伤发生率的下降。分析其原因，一方面认为与数据收集不准确相关，因为妇产科医务人员对于Ⅲ～Ⅳ度裂伤的上报不积极；另外，OASI的很多高危因素与分娩相关而无法改变，如针对巨大儿、枕后位、第二产程延长所采取的产钳助产，虽为OASI的高危因素却也是助产人员的常规操作。因此，美国国家质量论坛于2008年取消将OASI列为质控指标，因为它不是衡量质量水平的适当指标［20］。
一项基于美国住院妇女队列的研究对3 000多家医院之间严重会阴裂伤发生率进行分析，发现医院间的差异有限［21］。这一结果提示，OASI无法作为产科质控指标衡量医院间的技术差异。基于我国国家产科专业医疗质量控制中心2021年至2023年的数据，三级医院和综合医院发生会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤的比例略高于二级医院和专科医院，这一结果基于国情分析考虑与高危患者分级诊疗相关，具有高危因素的患者转诊至上级医院，三级综合医院相应的分娩并发症发生率亦高于下级机构［22］。
综上，虽然会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤作为产科技术指标的重要性不容忽视，但将其作为质控指标来反映各助产机构的管理水平尚需再充分评估。
2.是否将降低严重会阴裂伤发生率作为管理目标：可能改变OASI风险的干预措施包括减少阴道手术助产和增加会阴切开术［23］，但减少阴道助产会导致剖宫产率增加，而降低会阴切开术亦被多项指南推荐。根据“2023年国家产科医疗服务与质量安全报告（产科专业）”，我国会阴切开率逐年下降，从2016年的32.17%下降为2022年的21.95%，但仍高于世界卫生组织推荐的10%。同时，我国的剖宫产率却逐年上涨，2022年剖宫产率为45.00%，有一半的省市超过50%，1/3省市的初产剖宫产率超过50%［22］。因此，虽然我国的严重会阴裂伤发生率明显低于发达国家，但对于严重会阴裂伤患者的治疗、护理、远期随访及相关研究均不完善，且大多数机构缺乏对会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤的定期培训，导致不规范的治疗影响患者远期生活质量。
因此，将降低严重会阴裂伤发生率作为管理目标并非必要，管理机构应对助产人员进行定期培训，做到早发现、正确缝合、积极康复及定期随访，提高患者远期生活质量。
3.如何提高对严重会阴裂伤的管理：全球范围内，多个国家已经采取多项措施来预防OASI。研究显示，通过有针对性的质量改进举措，OASI的发生率有所下降［24-26］。其中一项举措是“OASI护理包（OASI care bundle，OASI-CB）”（图1），这是由英国皇家妇产科医师学会和皇家助产士学会共同领导的一项合作项目，旨在将与OASI预防相关的产前护理标准化［27］。OASI-CB包含4项实践措施（产前讨论OASI、会阴保护、会阴切开术以及阴道分娩后系统性检查会阴、阴道和肛门），最初作为“OASI1”质量改进项目的一部分，在英国16家产科单位实施。经过对OASI1项目的评估发现，“OASI-CB”的应用降低了OASI的发生率，同时也在管理层面发现了问题并提出改进措施［26］。
国内目前并无成熟的严重会阴裂伤集束化管理流程，各单位往往依据经验进行处理。事实上，“OASI-CB”管理策略值得我国参考，其内容不仅指导医务人员，同时包含针对孕产妇及患者的教育宣传内容，更便于医患沟通，提高患者依从性，减少并发症。
我国国家卫生健康委员会于2021年和2022年连续两年将“降低阴道分娩并发症发生率”列入国家医疗质量安全改进十大目标之中。而作为重要的阴道分娩并发症之一的严重会阴裂伤可引起患者慢性疼痛、大便失禁和性功能障碍等，近些年同样备受关注。虽然我国严重会阴裂伤的总体发生率并不高，但由于人口基数庞大，仍有大量患者面临近远期并发症的困扰。本文围绕严重会阴裂伤的热点问题展开探讨，并提出基于我国国情的管理意见，希望在降低剖宫产率及会阴切开率的管理目标基础上正确防治严重会阴裂伤，减少分娩并发症。
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