温故知新​|糖尿病合并妊娠时胰岛素的应用

学术   2024-11-11 17:04   北京  

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本文发表于《中华围产医学杂志》2005年第5期
引用格式:孙伟杰,杨慧霞,张眉花. 糖尿病合并妊娠时胰岛素的应用[J]. 中华围产医学杂志,2005,8(05):296-299. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2005.05.003

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孙伟杰    杨慧霞    张眉花
作者单位:100034 北京大学第一医院妇产科 (孙伟杰、杨慧霞);山西省太原市妇幼保健院(张眉花) 








【摘 要】


目的   研究糖尿病患者孕期胰岛素的应用特点。 

方法   回顾性分析1981年1月至 2003年12月116例糖尿病合并妊娠妇女的治疗情况。116例患者中共有95例在孕期使用胰岛素治疗,其中妊娠36周以后开始治疗者3例;28周以前终止妊娠者7例;胰岛素剂量不详者2例;治疗过程中胎死宫内者1例,其余82例作为观察对象,研究其孕期胰岛素应用特点。

结果   82例孕妇中 18例孕期行口服葡萄糖耐量试验,其各点血糖值明显异常,均已达到非孕期糖尿病诊断标准;孕期胰岛素用量随孕周增加而逐渐增加,孕32~36周达高峰,孕36周后略下降直至分娩;孕前未用胰岛素者胰岛素用量增加明显。使用动物胰岛素用量≥100IU 的孕妇的体重指数(BMI)明显高于胰岛素用 量<100IU 的孕妇(P=0.006)。

结论   (1)妊娠期胰岛素用量随孕周增加而变化。(2)动物胰岛素易产生胰岛素抵抗,建议孕期应用人胰岛素。 

【关键词】   糖尿病,妊娠;胰岛素;回顾性研究





妊娠前患糖尿病(diabetes mellitus,DM)者, 其妊娠结局与孕期血糖控制情况密切相关[1]。为探讨糖尿病合并妊娠患者孕期胰岛素应用特点,本研 究对我院23年来116例糖尿病合并妊娠患者的临床资料进行了分析,现报告如下。

  资料和方法
  一、资料来源
  收集北京大学第一医院妇产科1981年1月至2003年12月糖尿病合并妊娠、资料完整者共 116 例,平均年龄(31.0±5.0)岁(22~47)。116例患者 中,孕28周前因难免流产行清宫术6例,因胎儿畸 形或母病因素行中期引产术3例,胎死宫内5例;28 周后分娩者102例。 
二、方法
  1. 诊断方法:116例患者中57例为孕前诊断, 57例为孕期首次诊断,诊断孕周为6~36+5周,2例 为产后诊断。孕前诊断的57例糖尿病患者中1型糖尿病20例,2型糖尿病37例。诊断标准参照实用内科学[2]。其余59例患者孕前未作血糖检查,在孕期或产后3d内发现糖尿病,而且产后6~12周后复查血糖仍异常,达到非孕期内科糖尿病诊断标准,补充诊断为糖尿病合并妊娠。
  2. 治疗方法:(1)孕前治疗:孕前诊断的57例 患者中53例在孕前经过治疗(20例使用胰岛素治 疗,25例使用降糖药物治疗,8例孕前仅行饮食控 制)。孕前使用降糖药物的孕妇中8例孕前停用,13 例确诊妊娠后停药,4 例一直持续服药至孕晚期。(2)孕期治疗:孕期依靠动态监测糖尿病孕妇血糖水 平,调整胰岛素用量,维持空腹血糖≤5.6mmol/L, 餐前血糖 ≤5.8 mmol/L;餐后 2 h 血糖 ≤6.7 mmol/L,且孕妇无饥饿症状。116 例患者中共有95例在孕期使用胰岛素治疗,其中妊娠36周以后开始治疗者3例;妊娠28周以前终止妊娠者7例; 胰岛素剂量不详者2例;治疗过程中胎死宫内者1 例(孕33周),其余82例作为观察对象,研究其孕期胰岛素应用特点。82例患者中18例孕前开始应用胰岛素,64例孕期开始用胰岛素;其中使用动物胰岛素患者38例,最大量328IU;1997年开始使用基因重组人胰岛素(以下简称人胰岛素),共44例,最大量239IU,并有1例患者孕前使用动物胰岛素98 IU,至孕13周动物胰岛素最大量已达104IU,孕14 周后改用人胰岛素,15周调整满意,胰岛素用量仅 60IU,36周达最大量135IU,产后用量34IU。(3) 产后治疗:糖尿病患者产后待饮食恢复正常后,测空腹血糖或餐后血糖决定进一步治疗。 
三、统计学方法 
应用SPSS10.0软件,对计数资料及计量资料分别进行四格表χ 2 检验及t检验。

结 果
  一、OGTT 曲线特点 
82例患者中18例(2例孕前诊断为2型糖尿病,16 例孕期诊断)孕期行口 服糖耐量试验 (oral glucosetolerancetest,OGTT)。其OGTT 曲线表现为:OGTT 各点血糖值明显异常,已达到非孕期糖尿病诊断标准[2],见图1。 
二、孕期胰岛素用量变化特点 
1. 孕期胰岛素用量变化曲线:82例患者孕期胰岛素用量随孕周增加而逐渐增加,孕32~36周达高峰,孕36周后略下降直至分娩(图2)。82例患者中 31 例胰岛素减量,总减量2~99IU,开始减量至分娩间隔时间1~37d。
 64例孕前未用胰岛素的患者,其孕期胰岛素应用特点表现为:孕早期开始应用胰岛素,随孕周增加,胰岛素用量明显增加,至32~36周达高峰,36 周后稍有下降,见图2。18例孕前开始应用胰岛素的患者,其胰岛素使用特点表现为:孕中期(16~20周)胰岛素用量稍下降,其后随孕周增加胰岛素用量逐渐增加,但增加幅度小于孕前未用胰岛素者,见图2。
  2. 产后胰岛素应用情况:82例患者中19例产后继续使用胰岛素,5例口服降糖药,其余58例仅控制饮食。使用胰岛素的19例患者中12例孕前诊 断为1型糖尿病;5例孕前诊断为2型糖尿病;2例为孕期诊断 (胰岛素用量分别 为 115IU 和 128 IU)。孕期胰岛素应用最大量239IU,产后胰岛素较孕期减量0~184IU。 


三、孕妇体重指数与胰岛素用量的关系 
孕期应用胰岛素82例,其中71例记录有体重指数 (body mass index,BMI),平 均 BMI30.0± 5.1(22.2~43.5)。动物胰岛素用量≥100IU 和< 100IU的患者分别为12例和15例,平均BMI分别为32.4±6.4和26.1±4.4(P=0.006)。
 使用人胰岛素用量≥100IU 的患者20 例, BMI平均30.2±4.0(22.2~38.6);胰岛素用量<100IU的24 例,BMI30.1±4.6,平均 22.9~43.5;两组比较差异无统计学意义(P=0.930)。
  四、胰岛素用量与妊娠结局的关系
  因动物胰岛素与人胰岛素的使用剂量存在不同,选择使用人胰岛素的孕妇44例,按胰岛素使用剂量不同分为两组,胰岛素用量<100IU 的孕妇24 例作为 A 组;用量≥100IU 的孕妇20例作为B组。A 组和 B组主要妊娠合并症发生率分别为:妊娠高血压综合征(33.3% 和5.0%)、羊水过多(8.3%和 0.0%)、宫内感染 (4.2% 和 0.0%)、胎儿窘迫 (12.5%和20.2%)、早产(29.2%和10.1%)、酮症 酸中毒(4.2%和0.0%),两组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组新生儿合并症发生率分别为:新生儿窒息 (8.3% 和 0.0%)、NRDS(4.2% 和 0.0%)、高胆红素血症(12.5%和20.0%)、低体重 儿 (25.0% 和 10.0%)、新生儿感染 (0.0% 和 10.0%)、红细胞增多症(8.3%和5.0%)、新生儿低血糖(20.8%和20.0%),两组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。 

讨 论
  一、糖尿病患者孕期糖代谢及胰岛素应用特点
  妊娠期糖代谢主要发生两方面的变化:一方面是空腹血糖及两餐间血糖下降。孕期血糖下降的主要原因为:孕妇葡萄糖作为胎儿宫内生长发育的主要能源,不断通过胎盘运送至胎儿体内,随着孕周的增加,胎儿对葡萄糖的需求量增多,妊娠晚期达高峰[3]。另一方面:孕期胎盘分泌的多种激素,包括: 雌激素、人胎盘生乳素、泌乳素、糖皮质激素、孕激素等在外周组织中存在较强的拮抗胰岛素功能,导致胰岛素敏感性降低;同时,具有胰岛素抵抗作用的物质还包括:游离脂肪酸[4]、肿瘤坏死因子[5]、浆细胞膜糖蛋白[6]等。随着孕周的增加,胎盘逐渐成熟,胎盘分泌的激素逐渐增多,胰岛素抵抗作用逐渐增强。胰岛素抵抗开始于孕24~28周,至32~34周达高峰[3]。妊娠晚期,胰岛素抵抗不再进一步增加,而胎儿生长、发育及活动所需能量增加明显,需要从孕妇体内获取更多能源,因而表现为孕妇血糖水平稍下降,胰岛素用量稍减少。
  本研究结果显示,妊娠32~36周胰岛素用量达最高峰,妊娠36周后胰岛素用量稍下降。以往曾有学者认为:胰岛素用量下降反应胎盘所产生的胰岛 素抵抗激素减少,可能提示胎盘功能欠佳,在当时缺乏有效监测胎儿宫内状况的情况下,多选择终止妊娠,导致新生儿并发症增加。本资料妊娠晚期胰岛素减量的32例患者中,仅1例在34周开始减量, 35+4周时因重度妊高征行剖宫产术,新生儿重度窒息,经治疗好转;余新生儿均预后良好。可以认为, 妊娠晚期胰岛素需要量减少可能与胎儿对血糖的利用增加有关,不一定说明胎盘功能下降;可在加强胎儿监护的情况下继续妊娠[7,8]。 
Gonzalez等[9]认为:产后胰岛素用量一般沿用孕前胰岛素量,或分娩前 用量的50%。本资料显示:19例患者产后继续应用胰岛素,其中孕前使用胰岛素者为 14 例,产后胰岛素用量未变化者为 4 例,用量增加者为4例,用量减少者为6例。本研究中产后胰岛素用量变化差异较大的原因考虑与患者产后饮食及运动状况差异较大有关,因此,建议糖尿病患者产后胰岛素用量宜根据患者的饮食及活动情况随时调整,以免发生低血糖等合并症。 
二、孕期胰岛素用量相关因素分析
  目前公认的影响胰岛素剂量的因素包括:进食量、体力活动及运动、精神情绪紧张状态、胰岛素制剂、药物协同作用、应激状态、体重、其他内分泌病和妊娠、肝肾功能状态等[2]。而孕妇受妊娠的影响,饮 食及运动均有一定的限制,根据本研究结果,孕期胰岛素用量最主要的相关因素为孕周,其他方面还包括:(1)与胰岛素类型的关系:临床上常用的胰岛素 类型包括:动物胰岛素(来源于牛、猪)和人胰岛素。动物胰岛素因与内源性胰岛素存在结构上的不同, 易产生胰岛素抗体,而发生胰岛素抵抗,用量较大; 使用人胰岛素的患者不易产生胰岛素抵抗,用量相对较少。因此,糖尿病患者孕期建议应用人胰岛素。本研究82 例患者中,动物胰岛素最大用量为 328 IU,明显高于人胰岛素的239IU;并有1例患者孕前使用动物胰岛素98IU,至孕13周使用动物胰岛素,最大量104IU,孕14周后改用人胰岛素,15周 调整满意,用量减少为60IU。证实孕期动物胰岛素较人胰岛素更易产生胰岛素抵抗。(2)与体重指数的关系:使用动物胰岛素用量≥100IU 的患者, 其 BMI明显高于胰岛素用量<100IU 的患者(P= 0.006)。而使用人胰岛素用量≥100IU 的患者,其 BMI与胰岛素用量<100IU 的患者比较差异无统计学意义(P=0.930)。考虑可能原因为:动物胰岛素在孕妇体内产生的明显抵抗可能与患者体重相关。
  有作者认为,孕期胰岛素用量选择依据孕周及患者的体重,而本研究结果显示:孕期胰岛素用量与患者的体重并无明确的相关性,胰岛素用量应参考患者的血糖结果,而不能简单地按照体重计算[10]。
  总之,妊娠期糖代谢的变化导致孕期血糖管理更为复杂,探讨孕期胰岛素的使用特点具有重要意义;同时,对糖尿病患者孕期不断进行血糖动态监 测,及时调整胰岛素用量,维持血糖正常可有效改善母儿预后。妊娠晚期胰岛素需要量减少可能与胎儿对血糖的利用增加有关,不一定说明胎盘功能下降; 可在加强胎儿监护的情况下继续妊娠。妊娠期建议应用人胰岛素。 



参考文献

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