温故知新｜妊娠期糖尿病———中国人的危险因素和远期影响
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2024-11-08 17:03
北京
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引用格式：劳子僖. 妊娠期糖尿病--中国人的危险因素和远期影响[J]. 中华围产医学杂志,2005,8(05)：321-323. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2005.05.013 早些的研究资料表明,在西方国家多种族社会中,排除不同方法OGTT的影响后,中国人和亚洲人的妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)发病率比其他种族高3~7倍。伦敦的一项研究发现,在对年龄、体重指数(BMI)和产次进行校正后,东南亚女性GDM的相对危险度(RR)为7.6,实际发病率为3.5%[1]。伦敦的另一项研究报道,亚洲女性GDM患病率为5.8%,而白人妇女患病率仅为1.2%[2]。在纽约,东方女性的患病率为4.5%,而白人女性仅为2.3%,校正OR值为2.61[3]。在芝加哥,东方女性GDM的患病率最高,为10.5%,远远高于白种女性的2.7%[4]。在旧金山,中国女性GDM患病率为7.3%,而黑种人和白种人患病率分别为1.7%和1.6%[5]。不过,最高患病率的报道来自澳大利亚。在墨尔本,GDM发病率在中国女性高达13.9%,而出生自英国和北欧的女性发病率仅为5.2%,并且在亚洲女性 中严重GDM的比例也增多[6]。亚洲妇女GDM的高患病率现象,在同一家研究中心进一步得到了证实:亚洲女性10.6%,白人女性仅为2.9%[7]。在新南威尔士的另一项研究也证实了中国女性患病率为15.0%,而白人女性为3.0%[8]。 这些观察结果可能与近年来营养状况和孕期营养食品的改变有关,例如,越南出生的澳大利亚新移民,其GDM患病率与澳大利亚本土出生的女性相近[9,10]。然而,中国女性可能在妊娠期糖耐量确实减低。Green等[5]发现,中国女性尽管 BMI平均水平较低,但即使在除外确诊为GDM的孕妇后,中国女性糖筛查时的血糖水平仍高于其他种族。因此,种族对于基因决定的某些代谢差异的影响,可能较环境因素的影响更为重要,而这可能正是“饥饿基因型”的表现[11]。 香港地区生育年龄患1型糖尿病(DM)的女性极少,而0.2%伴有孕前糖 尿病 (pre-gestational diabetes mellitus,PGDM)的孕妇中大多为2型DM。为阐明中国南方女性GDM患病危险增加的潜在因素和GDM对妊娠结局的影响,我们在本中心进行了一些临床研究,研究结果如下。 我院自90年代中期就在这方面开始了一系列前瞻性回顾性研究,大部分的研究结果已经公开报道,进一步的研究仍在继续。我们的结果肯定了经典危险因素的作用,诸如高龄、多产、家族史、产科病史、超重/BMI、尿糖 以及胎儿过度生长;同时也发现了一些新的危险因素,如下述。 1.α地中海贫血:纯合子的α地中海贫血患者不能生存,但杂合子携带者的生存年龄和生育功能均不受影响。香港地区约有5%~6%的α地中海贫血遗传基因的携带者,这一人群在早孕初诊检查时,可通过对高危孕妇和夫妇进行常规筛查发现,并行产前诊断,必要时予治疗性流产。对因不同原因进行 OGTT的妊娠妇女进行的一项病例对照研究中,发现具α地中海贫血遗传特 性的女性GDM患病率为62.0%,而年龄、产次匹配的对照组中,仅为14.7%,α地中海贫血遗传特性携带者患GDM的校正OR值为11.7[12]。中国南方人群中α地中海贫血遗传特性携带者的比例相对较高,因此这可能是重要却被忽略的一项GDM危险因素。 2.妊娠前15周母体的高血红素状态:血红蛋白(Hb),是母体营养状态的一项指标,基于营养摄入过度是 GDM 的危险因素之一,我们前瞻性地对无地中海贫血遗传基因的孕妇进行了研究,以妊娠14周或之前的全血 MCV>80fl为入组标准,以 Hb浓度高于最高的四分位数为标准,以期发现高水平Hb与诊 断GDM的关系[13]。研究结果发现,Hb>13.0g/dl(最高的四分位数 )的孕妇中GDM的发病率为18.7%,而 Hb处于较低的3个四分位数的女性的发病率仅为10.9%,校正OR 值为1.73。故此研究提示,孕前及孕早期营养摄入过度(表现为Hb水平变化),可能是GDM发病的一项重要因素。我们在其它研究中还发现,母体铁蛋白浓度和孕晚期糖耐量受损显著相关,Hb水平的变化可能也是原因之一。 3.孕晚期母体高铁状态:我们常规在孕28~30周筛查GDM,这项前瞻性研 究旨在发现无地中海贫血遗传基因的孕妇,其体内铁的状态与诊断GDM的 关系。方法为在行OGTT检查同时,取血测定体内铁含量,所有对象均不合并贫血,且有OGTT指征。结果发现,最终发展为GDM的孕妇,其血清铁蛋白、铁含量和转铁蛋白饱和度均较高,且铁蛋白浓度的对数值是OGTT 2h血糖水平的重要决定因素[14]。母体铁储备的增加在GDM发病中的作用,在以后的病例对照研究中进一步得到证实,研究显示,母体缺铁性贫血可显著降低 GDM危险(校正OR值0.46),且GDM患病率与母体贫血持续时间呈负相关(P=0.045)[15]。这些发现提示生育年龄女性营养状况的显著改善是GDM 的重要易感因素之一。 4.乙型肝炎表面抗原携带状态:由于在我们的人群中有10%的母体乙型肝炎表面抗原 (HBsAg)阳性率,因 此HBsAg携带状态是产前检查的常规筛查项目,以保证 HB-sAg携带者分娩的婴儿可获得主动和被动免疫。我们旨在探讨母体HBsAg携带状态是否为GDM女性血清铁蛋白浓度增高的原因,结果发现HBsAg携带不仅是GDM时孕妇高铁状态的原因,而且回归分析还发现,HBsAg携带状态还是GDM的独立危险因素(RR=3.51)[16]。而在非孕期,亦有更多更好的报道,说明慢性丙型肝炎与2型糖尿病有更明显的相关性,而其内在机制可能与本研究相似。 中国近年来经济发展迅速,育龄期女性中营养过剩已取代了营养不良,且以城市为甚。同时,地中海贫血携带者 和HBsAg携带者在中国较为常见,由 以南方地区为重。综合以上因素,加之富裕地区人们生活习惯的改变,在 GDM和非孕期2型糖尿病的发病中,起着越来越重要的作用。 研究中大部分确诊的GDM按WHO诊断标准则属于糖耐量受损(IGT),我们均归入 GDM 组[17]。IGT看似病情较轻,但仍与妊娠不良结局的增加有关,包括剖宫产、大于胎龄儿(large for gestational age,LGA)和巨大儿的 发生[18]。在LGA中,即使经过了饮食控制,母亲IGT与所有并发症危险性增 加依旧相关 (校正OR值 2.59),Erb瘫 (OR值7.81),肩难产(OR值5.64),需要光疗的黄疸(OR值2.10),败血症(OR值2.90),胎粪吸入(OR值5.29)[19]。同 样在IGT女性中的超重者(BMI>26kg/m2)饮食控制满意后,与BMI相匹配 的对照组相比,其LGA(32.8%和18.1%,OR2.21),巨大儿(10.9%和3.9%,OR 3.02),需治性黄疸(18.0%和 7.8%,OR 2.58)的发生率均增高[20]。结果证实:IGT并非如以前所说,其导致的生化代谢异常也并不是没有负面影响,相反,IGT应被看作是GDM的一部分,其处理应与伴有其他更严重糖耐量异常的孕妇的处理一致。总之,孕妇糖耐量受损与37周前的早产(P=0.015)和32周前的早产 (P=0.018)发生增加均相关[21]。我们回顾分析了3年中,1614例单胎GDM 妊娠,均为饮食控制且24周后分娩,对照组 为 1566例 OGTT正常、同期分 娩的单胎妊娠。GDM组不良围产结局发生明显增加:LGA(校正OR值1.35),5分钟Apgar评分<7(OR值 3.45),需治疗的黄疸(OR值1.92),败血症(OR值1.41),围产期总体病率(OR值 1.48),死胎 (OR值6.32),围产期死亡率 (OR 值4.33)[22]。因此,我们认为即使在饮食治疗控制后,GDM不仅增加胎儿的体重,也会增加围产期病率和死亡率。 最近,有证据显示GDM母亲的后代,同样会存在远期的健康问题,可能表现为早在青少年时期就可以出现的肥胖和糖耐量低减。Framingham子代研究项目的结果指出,与父亲患糖尿病的子代相比,母亲患糖尿病子代更易出现糖耐量异常(OR值1.6),而且这些子代人群50岁以内2型糖尿病(OR值9.7)和糖耐量异常 (OR值 9.0)的发生危险均增加[23]。在另一项对母亲患糖尿病发病前和发病后所生的同胞孩子的分析研究发现,只有母亲发病后所生的孩子患糖尿病的危险增加(OR值3.7);而且在没有患糖尿病的子代中,母亲患病后所生的孩子的BMI增加(P=0.003)[24]。然而,如果是父亲患2型糖尿病,则对子代的影响无差异。所以宫内暴露于糖尿病环境,更增加了糖尿病的发生 危险,该作用可能较遗传因素更为重要。因此,GDM的影响如同一种恶性循环,对子代的影响深远,而且不仅限于新生儿期。患有糖尿病的母亲所生的女儿,可能在生育年龄发生糖尿病,进而影响到其下一代,因而会使这一循环延续[25]。 我们在香港地区的研究结果,提供了一些中国人群中GDM高患病率的合理解释,特别是在营养改善和铁摄取增加的情形下的GDM高发生率。同时还证实了,即使治疗后,不良围产结局的风险仍会增加。然而,我们的研究尚未阐明在宫内重要发育阶段,糖尿病孕妇的子代的远期健康的影响。宫内重要发育阶段是指,在胎儿发育的敏感期时所经受的特定刺激的环境下,对正发育的组织造成的潜在的不可逆影响,而GDM正是可能影响胎儿发育的最重要的情况之一。面对中国人口中GDM的严重程度,母亲患糖尿病的近远期响,GDM患病率的逐年提高,可以预见,GDM在不久的将来会成为中国最严峻的健康问题之一。目前的治疗方法不能将GDM完全治愈,但产前和产时管理的改善将会减轻PGDM和GDM对子代的影响,这也许是本世纪预防医学中最重要的一项举措。![]()
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