温故知新｜呼吸机波形在呼吸机调节中的应用
学术
育儿
2024-11-13 17:04
北京
点击上方蓝字“中华围产医学杂志” →选择关注| 点击右上角“···” → 选择“设为星标 ★ ”
"温故知新"栏目将定期发送杂志往期刊出文章，便于读者在微信平台回顾经典文章，从而推陈出新，为科研工作提供更多灵感。
引用格式：张秋月,陈国萍,米延,等. 呼吸机波形在呼吸机调节中的应用[J]. 中华围产医学杂志,2005,8(05)：348-349. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2005.05.021作者单位:150001 哈尔滨医科大学附属第一医院新生儿科呼吸机在新生儿科广泛应用。临床上对呼吸机参数调节注意较多,因为参数设置不当将影响疗效,而且可能造成肺压力伤及容积伤,但对呼吸机波形注意较少,经临床观察发现,呼吸机波形较参数而言更直观,更易于发现问题,对于呼吸机参数设置是否合理具有监控意义。以下将就我院在呼吸机波形方面的应用谈一些体会。2004年5月至 12月在我科住院的15例新生儿,男12例,女3例,年龄15min至6h,均因生后呼吸弱或呼吸困难而转入我科,在生后2~8h均 因 呼 吸衰竭给予气管插管呼吸机治疗,符合《新生儿呼吸衰竭诊断标准初步方案》[1]。所用呼吸机为德国 Stephan公司制造的 Christina小儿呼吸机。呼吸机波形可由呼吸机屏幕调节后自主显示。其中5例 波形较典型,现将其病史及呼吸机波形情况汇报如下。例1 患儿男,诊断为新生儿窒息,呼吸窘迫综合征,高危早产儿,胎龄34+5周,体重1720g,因吐沫呻吟,周身青紫10min入院。入院后4h呼吸困难进行性加重,经皮监测血氧饱和度降至85%,吸氧不缓解。胸片提示肺透亮度降低,并有支气管充气影。遂予呼吸机治疗,模式 SIMV,最大吸气压力(PIP):21cm H2O,呼气末正压(PEEP):4cm H2O,流量(FR):7L/min,吸气时间 (TI):0.6s,吸入氧浓度(FiO2):60%,呼吸频率(RR):40次/min。初上机时呼吸机波形如图1A,血气示二氧化碳分压(PaCO2):34.7mm Hg,氧分压(PaO2):38.3mmHg。上机12h后呼吸机波形如图1B,血气示 PaCO2:32.6mmHg,PaO2:81.4mmHg,从始至终呼吸机流速未发生改变。初上机时压力时间曲线上方有尖角,表明肺泡扩张不良,因为此时肺顺 应 性低,故在给定 PIP及FR情况下肺泡扩张时间短,虽不转入呼气相,但也不能在整个吸气相内维持相应压力,而是升到峰压值后即迅速下降,在一相对略低压力下保持平衡。此时血气示PaO2 低,可适当调高 PIP值,该患儿即调至 23cm H2O,PaO2上升后即下调 FiO2。图1B在上呼吸机12h后稳定出现,表明肺泡已张开,此时肺顺应性好转,在给定PIP情况下,可以在吸气时间内 维持有效压力,使之成为矩形波,此时PaO2 多位于正常范围内,患儿临床一般状态较好,呼吸与呼吸机合拍。此种波形稳定一段时间后即可逐步下调PIP参数。例2 患儿男,诊断新生儿窒息,呼吸窘迫综合征,胎龄37周,体重2580g,剖宫产娩出,因呻吟、呼吸困难2h入院。入院后胸片提示肺透亮度降低,并有支气管充气影。入院后给予头罩吸氧,呼吸困难无好转,经皮监测血氧饱和度 低至66%~79%,后1.5h应用固尔苏并上呼吸机治疗,模式SIMV,PIP:24cmH2O,PEEP:4cmH2O,FR:7L/min,TI:0.5s,FiO2:80%,RR:40次/min。上机1h后呼吸机波形如图2A,血气示PaCO2:37.9mmHg,PaO2:49.2mmHg。经皮监测血氧饱和度83%,调整呼吸机参数 TI为0.6s,半小时后经皮监测血氧饱和度升至94%,呼吸机波形如图2B,4h后血气示 PaCO2:40.6mmHg,PaO2:89.6mmHg,下调FiO2。上机后 PIP值较高,但血氧饱和度及 PaO2 增高并不明显,波形如图2A,显示在呼气开始之前,吸气 流速未降至 零即开始呼气,表明吸气时间过短,故临床虽设置参数 PIP及FiO2 较高,但PaO2 及经皮监测血氧饱和度并不高。此时需要调慢RR或延长TI。结合该患儿情况不宜调慢 RR,故延长了TI至0.6s。4h后血气好转,波形转为如图 2B,为正常情况下流速时间曲线。例3 患儿男,诊断新生儿窒息,呼吸窘迫综合征,高危早产儿,胎龄32周,体重1600g,自然分娩,因呼吸困难20min转入我科。查体周身青紫,呻吟,三凹征阳性,呼吸困难进行性加重,胸片示双肺透亮度降低。于入院2h后应用固尔苏并上机治疗。模式SIMV,PIP:22cmH2O,PEEP:4cmH2O,FR:6L/min,TI:0.6s,FiO2:80%,RR:40次/min。上机4h后呼吸机波形如图3A,血气示PaCO2:44.6mm Hg,PaO2:129mmHg。下调 FiO2。经皮监测血氧饱和度100%。上机48h后呼吸机波形突变为如图3B,经皮监测血氧饱和度降至88%,血气示 PaCO2:66mmHg,PaO2:57.4mmHg。查看呼吸机波形图发现已由图3A(正常情况下流速时间曲线)转为图3B,表明呼气末流速未达到零,此情况常见于呼气时间过短,或有内源性PEEP的 存在[2],内源性PEEP最常发生于气流阻塞和/或每分钟通气量过高所引起的呼气不完全。该患儿呼气时间正常,每分通气量亦正常,故考虑有气流阻塞,即痰液堵塞气道所致,经听诊证实,立即给予吸痰通畅气道后,血氧饱和度很快上升。例4 患儿男,诊断新生儿窒息,呼吸窘迫综合征,高危早产儿。胎龄33+6周,体重1580g,自然分娩,产前有胎儿窘迫,因周身青紫,呼吸困难 10min入院。查体周身青紫,呻吟,呼吸困难,三凹征阳性,双肺可闻及捻发音,心音低钝。胸片示双肺透亮度低,有支气管充气征。入院4h呼吸机治疗,初设 参数PIP:23cmH2O,PEEP:4cm H2O,FiO2:80%,FR:7L/min,TI:0.6s,RR:40次/min,1h后血气示PaCO249mmHg,PaO274mmHg,4h后经皮监测血氧饱和度降至84%,复查血气示 PaCO2 42 mmHg,PaO255mmHg。于是上 调 PIP至25cm H2O,但发现容量压力环由原来的图4A转为图4B,且呼吸机显示 PIP增加后潮气量并未相应增加。正常情况下,压力增加潮气量应相应增加(图4A),而此时这种情况下压力增加潮气量不再增加,容量压力环呈鸟嘴样改变(图4B),说明肺处于过度膨胀状态,此时临床见患儿胸廓起伏小,压力虽高但血氧饱和度不升高,表明吸气压力太大,易造成气压伤,且肺过度膨胀会影响到体循环,故将 PIP下调,而延长 TI,这样既增加了 PaO2,又避免了肺损伤。例5 患儿男,诊断呼吸窘迫综合征,高危早产儿。胎龄32周,体重 1710g,自然分娩,因呼吸困难 30min入院。入院查体吐沫,呼吸80次/min,三凹征阳性,呻吟,口周及肢端发绀,双肺呼吸音弱。胸片示双肺呈毛玻璃样改变。经皮监测血氧饱和度80%。于入院后1h呼吸机治疗,上机前血气示 PaCO2:52mmHg, PaO2:44mmHg,呼吸机的初设参数为 PIP:22cmH2O,PEEP:4cmH2O,FiO2:80%,FR:7L/min,RR:40次/min,容量压力环斜率如图5A,4h后血气在正常范围,下调 FiO2,12h后容量压力环斜率如图5B。容量压力环的斜率可较直观地反映肺的顺应性,斜率越靠近压力轴,说明肺顺应性越差。因为越靠近压力轴越说明压力增加容量不相应增加,说明肺血管所处阻力越大,肺 扩张不良。因此所设初始PIP应越大。该患儿即如此 初设PIP20cm H2O,12h后,该患儿肺顺应性有所改善,稳定一段时间后(约12h)下调PIP至20cmH2O,血气仍在正常范围内,PaCO2:32.4mm Hg,PaO2:85.2mm Hg。呼吸机波形图包括压力时间曲线、流速时间曲线、流速容量曲线、容量时间曲线、容量压力环等,这些曲线有助于直接观察患儿气道压力气体流速的形势以及压力与容积变化的动态关系,亦可评价同期参数设置对波形的 影响,最终为判断呼吸力学状况以及人机协调性等提供线索。本组讨论的仅为其中常见的几种波形。图1为压力时间曲线,新生儿呼吸机在吸气相向肺内送气,由于存在限压装置,使吸气峰压限制在预定值,到达限压值后并不形成切换,而是在吸气时间内继续送气以保持压力平台[2],平台压比峰压反映机械通气时肺泡所承受的最大压力更好。图2、3为流速时间曲线。可直接反映吸 呼比是否合适以及是否有内源性 PEEP的存在。图3~5为容量压力环,可直接反映肺的顺应性,对呼吸机参数的选择有指导意义,如PEEP和PIP,并对防止肺压力性损伤起重要作用。![]()
▲上下滑动查看更多未经授权禁止转载，一经发现立即举报。
本平台学术内容仅供医学专业人员参考。除非特别声明，发送的所有内容不代表中华医学会和本刊编委会的观点。译文或摘译类文章，详细内容请参照原文全文。
![]()
点击阅读原文获取更多内容！
