减重不反弹！陈伟教授解析体重循环的机制与营养对策

健康 2024-12-26 17:46 北京

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编者按：减重后体重反弹是困扰诸多减重人士的重要问题，大部分人会在减重计划结束1年后复重30%~50%，4年内基本恢复到减重前水平。减重是否真的无法维持？在中华医学会糖尿病学第二十六次学术会议（CDS2024）期间，北京协和医院陈伟教授针对体重反弹的生理学机制及营养应对策略进行了全面且深入的学术报告，令人受益颇深！现报道如下，邀君共阅。

陈伟

中国医学科学院北京协和医院

临床营养科主任医师，教授

博士生导师，博士后导师

中华医学会肠外肠内营养学分会副主任委员

中国营养学会临床营养分会主任委员

中国医疗保健国际交流促进会临床营养健康学分会主任委员

中国医师协会营养医师专业委员会总干事

参加国家多项课题研究工作，获得省级科技奖5项。发表学术论文120余篇，第一作者及通讯作者SCI收录44篇，主持撰写专业及科普书籍40部。

致力于临床患者的各种类型的营养不良防治工作，主导人工营养支持的实施全过程以及肥胖相关慢性疾病、糖尿病等营养干预。在行业内编写基于医学减重、糖尿病的循证指南和专家共识多部，掌握国际前沿的技术。在国内率先开发医学营养减重体系、家庭营养支持、临床营养诊断的教育和培训工作。

一、体重循环：肥胖症管理的主要挑战之一

全球肥胖现状形势严峻，据《2023年世界肥胖地图》报告显示^[1]：2020年全球估计有9.88亿成人（≥20岁）超重，预计2035年全球超重和肥胖成人数量将达40亿。我国肥胖形势同样不容乐观，超过半数的成人超重/肥胖，预计2030年将达65%^[2]。

与慢性疾病一样，国内外指南/共识及权威期刊均强调肥胖症患者需要针对个人采取长期、多模式的体重管理^[3]。然而，研究显示仅通过生活方式干预减重难以成功维持体重^[4]，会出现体重反弹/循环的情况。

体重循环是指在成功减重后出现的体重再次增加^[5]。目前尚缺乏相应的统一标准，一般使用以下标准进行评估：包括体重指数（BMI）增加≥5kg/m²、体重增加≥10kg、较最低体重TWL（总减重量比例）增加≥15%或>20%、较最低体重EWL（超重体重减轻）增加>25%。

不可忽视的是，研究显示体重循环与持续肥胖的心血管代谢风险无显著差异，也就是说，体重循环可使减重带来的获益减少或消失^[6]。面对这一问题，2015年美国国立卫生研究院（NIH）专家组经讨论后提出：生理层面影响因素和行为依从性降低是导致减重后体重循环的主要挑战^[7]。

二、诱导体重循环的生理因素

体重循环的主要生理机制涉及持续存在的脂肪组织炎症、能量消耗减少、脂肪组织氧化分解减少和食欲相关调节激素的改变（图1）^[8]。

图1. 影响体重循环的生理因素

脂肪组织炎症

肥胖状态下，脂肪组织巨噬细胞（ATM）数量、比例和表型均较瘦型有所改变，ATM可分化为脂质负荷相关巨噬细胞（LAM），其具有清除脂质代谢物、促炎症激活、促溶酶体降解等特性，且这些改变在减重后的体重维持阶段仍持续存在，即“肥胖记忆”，进而增加体重循环风险（图2）^[9-11]。

图2. 免疫细胞在肥胖发展和体重循环进程中发挥不同作用^[9,10]

能量消耗减少

人体每日总能量消耗包括静息能量消耗（占60%～75%）和非静息能量消耗两部分，减重后二者均呈不同程度的下降，促使体重循环（图3）^[12]。

（1）减重后的静息能量消耗降低持续存在：能量限制减重后引起适应性产热，即减重后的实际静息能量消耗与预期静息能量消耗之间的差距。这种改变进一步导致机体饥饿感增加和能量支出的减少，致使机体负反馈调节抑制能量赤字和体重减轻，使得体重维持变得困难。

（2）减重后的非静息能量消耗减少持续存在：非静息能量消耗主要由食物热效应和身体活动产热组成。在减重或减重后的体重维持阶段，常常伴随因食物摄入总量减少以及体重减轻，导致食物热效应和身体活动产热随之减少，促进体重循环^[13,14]。

图3. 人体总能量消耗组成及静息能量消耗调节

脂肪组织氧化分解减少

减重可引起脂肪组织中8388个转录本发生变化，其中参与脂肪酸β氧化过程的关键酶脂肪酸脱氢酶1（改变尤为显著）、调节游离脂肪酸延长的HSD17B12基因以及编码β-氧化的HADHA、ACAA1基因的表达均显著下调，导致脂质氧化降低和游离脂肪酸代谢减少，促使体重反弹^[15]。此外，脂解过程主要由脂肪甘油三酯脂酶（ATGL）和激素敏感性脂肪酶（HSL）介导，减重后ATGL和HSL mRNA和蛋白质表达持续降低，导致脂肪分解能力下降且持续存在。而ATGL表达变化与体重循环呈正相关：体重循环越多，ATGL表达越多^[16]。

食欲相关激素改变

大脑通过“稳态进食系统”和“享乐进食系统”共同调节人体的食欲和进食决策。研究显示，超重/肥胖患者在接受极低热量饮食干预减重后，稳态进食系统中饥饿感相关激素（如饥饿素）水平显著升高，饱腹感相关激素（如肽YY、胰淀素、胆囊收缩素）水平显著下降，且这种变化可持续至少1年^[17]。这表明减重后食欲相关调节激素的变化可持续存在，但是关于食欲调节激素的变化是否影响体重循环目前尚无定论。

三、维持减重的关键——不反弹！

如何防止反弹是有效减重的关键，不然一切努力将会“前功尽弃”！现有的体重循环应对策略主要包括：改善饮食结构、运动、药物治疗、生物医学策略（表1）^[18]。

表1. 应对减重后体重循环的潜在策略

改善饮食结构

临床研究表明低膳食炎症指数（DII）饮食、高蛋白质饮食均有助于预防体重反弹。

低DII饮食有助于长期维持体重和预防体重循环的潜在机制：1）抑制食欲和增加饱腹感；2）改善胰岛素敏感性；3）提高能量消耗；4）调节肥胖相关基因的表达；5）降低炎症状态；6）促进脂肪氧化^[19]。

高蛋白质饮食有助于预防体重循环的潜在机制：1）增加饱腹感；2）增加能量消耗；3）改善身体成分；4）降低呼吸熵的增加（脂肪氧化下降减少）^[20]。

运动

美国运动医学学院（ACSM）推荐每周运动150~250分钟运动或通过运动消耗1200~2000kcal，可预防超过3%的体重循环（A级证据）。此外，活动水平越高（比如每周运动消耗2500kcal），预防体重循环效果越好^[21,22]。

运动有助于预防体重反弹的潜在机制：1）改善机体慢性低度炎症状态，促进抗炎因子释放，抑制促炎因子释放，保护神经；2）改善中枢（下丘脑）瘦素和胰岛素敏感性、抑制食欲、减少能量摄入；3）增加交感神经系统活性、能量消耗、脂肪氧化、保持/增加机体肌肉质量；4）改善肠道菌群组成，增加肠道短链脂肪酸的生成，减少脂多糖合成^[23]。

药物治疗

GLP-1RA类减重药物有助于维持生活方式干预减重后的体重减轻。一项纳入422例超重/肥胖受试者的研究中，在完成12周的生活方式干预减重导入期后，利拉鲁肽3.0mg相较安慰剂在减重后的56周内可实现持续的体重减轻，且出现体重循环的比例显著更低^[24]。这可能与利拉鲁肽可作用于弓状核相关神经元增加饱腹感、减少饥饿感有关。

生物医学策略

免疫疗法有望成为有效减重并预防体重循环的新型生物医学策略。PA Au BPs是一种具有靶向脂肪组织和模拟凋亡细胞功能的金纳米双锥，可以对脂肪细胞进行凋亡伪装，使脂肪细胞表面暴露磷脂酰丝氨酸以激活巨噬细胞将其清除，同时改变脂肪组织的免疫微环境，有利于预防体重循环^[25]。

四、总结

综上，在减重及体重维持阶段灵活控制饮食，运用正念疗法等培养更好的进食习惯，持续进行自我体重监控，保证稳定的生活状态，同时培养有效应对压力与负面情绪的能力，并保持坚定的减肥动力，通过参与长期的综合减重维持计划，均有利于防止体重循环，最终实现成功减重！

参考文献

（上下滑动可查看）

1.WorldObesityDay.org - World Obesity Atlas 2023 by the World Obesity Federation；

2.《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》有关情况发布会. http://www.gov.cn/xinwen/2020-12/24/content_5572983.htm.

3.Perdomo CM, et al. Lancet. 2023 Apr 1;401(10382):1116-1130.

4.Nordmo et al. Obes Rev 2020;21:e12949.

5. M.H. Almasi et al. Obes Res Clin Pract. 2024 Jan-Feb;18(1):43-50.

6.Bailey-Davis L, et al. Am J Cardiol. 2022 Jan 1;162:66-72.

7.Paul S. MacLean, et al. Obesity (Silver Spring). 2015 January ; 23(1) 7–15.

8.van Baak MA, Mariman ECM. Nat Rev Endocrinol. 2023 Nov;19(11):655-670.

9.Marleen A. van Baak. Nat Rev Endocrinol. 2023 Nov;19(11):655-670.

10.Marleen A. van BaakNat Rev Endocrinol. 2019 May;15(5):274-287.

11.Chavakis T, et al. Nat Immunol. 2023;24(5):757-766.

12.Maclean PS, et al. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2011;301(3):R581-R600.

13.Rosenbaum M, et al. Am J Clin Nutr. 2008 Oct;88(4):906-912.

14.Nelson KM, et al. Am J Clin Nutr. 1992 May;55(5):924-933.

15.Knut Mai et al, Diabetes 2019;68:57-65.

16.Sanne P. M. Verhoef, PLoS ONE 8, 2013.

17.Priya Sumithran, et al. N. Engl. J. Med. 365, 1597-1604.

18.Marleen A van Baak, et al.Nat Rev Endocrinol. 2023 Nov;19(11):655-670.

19.Annalisa Noce et al, Nutrients 2020, 12, 2519.

20.Manuela P. G. M. Lejeune, British Journal of Nutrition (2005), 93, 281-289.

21.Donnelly JE, et al. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(2):459-471.

22.Jeffery RW, et al. Am J Clin Nutr. 2003;78(4):684-689.

23.Della Guardia L, Codella R. Antioxidants (Basel). 2023;12(2):297.

24.Wadden TA, et al. Int J Obes (Lond). 2013;37(11):1443-1451.

25.Yan J, et al. Adv Mater. 2023;35(8):e2207686.

（来源：《心肾代谢时讯》编辑部）

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