糖肝共管！2025美国糖尿病管理指南最新解读

美国糖尿病学会（ADA）官方期刊Diabetes Care近日发表了最新版的ADA糖尿病管理指南（Standards of Care in Diabetes 2025）¹。ADA指南是糖尿病领域的权威指南之一，每年会基于最新发表的循证医学证据对糖尿病及其相关合并症及并发症的管理建议进行更新。

代谢相关脂肪性肝病（MASLD），既往称为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），是2型糖尿病常见的合并症之一。在2012年以前，ADA指南中并没有提及这一疾病的评估和管理。从2012年开始，指南²中首次提及了脂肪肝（FLD），将其列为增加糖尿病相关风险的合并症，但没有给出具体的管理建议。2019年，ADA指南³中的疾病术语更新为NAFLD，并提出了一条筛查建议，即对于肝酶升高或超声提示脂肪肝的2型糖尿病或糖尿病前期患者，应评估是否存在非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和肝纤维化。随着二者之间关联性证据的不断发表，MASLD在糖尿病的管理中受到了越来越多的关注。2020年，美国胃肠病学协会（AGA）与包括ADA在内的7个国际学协会合作，召开了一次国际会议，由来自美国、欧洲、亚洲和澳大利亚的消化科、肝病科、内分泌科和初级保健的32位专家参加。与会者回顾并讨论了NAFLD/NASH患者的全球负担、筛查、风险分层、诊断和管理方面的已有证据，呼吁对NAFLD和NASH采取统一的国际公共卫生应对措施；AGA基于此在2021年发布了“应对NASH大流行的行动号召”⁴。在2022版ADA指南⁵更新中，ADA采纳了“行动号召”中建议的MASLD肝纤维化评估管理路径，而后逐渐形成了更全面、详尽的NAFLD/NASH筛查和治疗建议；并且这些建议趋于与消化、肝病学会的指南保持一致。

2024年是NAFLD/MASLD疾病领域出现突破性进展的一年——除了有关疾病重命名和诊断标准更新的讨论终于告一段落，达成了初步共识；MASH的药物研发也终于出现曙光，FDA批准了首个MASH治疗药物——甲状腺素β受体激动剂resmetirom⁶，GLP-1受体激动剂司美格鲁肽2.4mg用于MASH治疗的3期试验ESSENCE研究取得了成功⁷，另有一些基于GLP-1的双受体激动剂也在2b期试验中显示出了有潜力的治疗效果^8,9。因此，2025年ADA指南对MASLD相关内容进行了重磅更新^10,11，以期进一步推动2型糖尿病患者中MASH和肝纤维化的筛查和规范管理。

图 4.2

• 首先，应推荐患者改善生活方式，这是治疗的基石；同时应减轻体重、优化血糖管理、改善心血管代谢风险因素，对于适当的患者推荐进行代谢手术。

• 在体重管理方面，推荐使用GLP-1RA或GLP-1/GIP双受体激动剂作为减重的药物治疗（推荐意见4.26）。但在失代偿期肝硬化患者中，这些药物的应用经验有限，应避免使用。

• 在糖尿病治疗药物的选择中，优先推荐可能具有肝脏获益的GLP-1RA、GLP-1/GIP双受体激动剂或吡格列酮（推荐意见4.27a）。进一步的，可以考虑选择吡格列酮和GLP-1RA的联合治疗，因为二者都有潜在的MASH获益（推荐意见4.27b）。

• 针对MASH的药物治疗目前只有resmetirom一种获得了FDA的批准，ADA建议在2型糖尿病或糖尿病前期合并MASLD的成人患者中，如果通过肝活检或基于已验证的影响学/血清学检查确定存在F2-F3期纤维化，可以考虑起始resmetirom治疗，但还是建议转诊到有MASLD管理经验的消化/肝病科进行评估（推荐意见4.28）。

• 在起始治疗和疾病监测过程中，应该基于多学科团队共同管理的模式，与消化科或肝病科专家进行充分合作（推荐意见4.29）

除了在合并症章节对MASLD的管理进行了篇幅的扩充和管理建议的更新以外，在第9章糖尿病患者的治疗路径中，也首次将MASLD列入了路径，作为影响2型糖尿病治疗方案选择的因素之一（图9.3）。路径中建议，应该对MASLD/MASH风险进行评估和管理，建议使用有潜在肝脏获益的治疗药物，包括GLP-1RA、GLP-1/GIP双受体激动剂或GLP-1RA与吡格列酮联合治疗。但在失代偿期肝硬化患者中，应选用胰岛素治疗。

图 9.3

1. American Diabetes Association Professional Practice, C. Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care 48, S6–S13 (2025).

2. American Diabetes, A. Standards of medical care in diabetes--2012. Diabetes Care 35 Suppl 1, S11-63 (2012).

3. American Diabetes Association. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 42, S34–S45 (2019).

4. Kanwal, F. et al. Preparing for the NASH Epidemic: A Call to Action. Diabetes Care 44, 2162–2172 (2021).

5. American Diabetes Association. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 45, S46–S59 (2022).

6. FDA Approves First Treatment for Patients with Liver Scarring Due to Fatty Liver Disease. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-treatment-patients-liver-scarring-due-fatty-liver-disease (2024).

7. Newsome PN et al. Oral Presentation at American Association for the Study of the Liver The Liver Meeting; Late Breaker #5018 ；(2024).

8. Loomba, R. et al. Tirzepatide for Metabolic Dysfunction–Associated Steatohepatitis with Liver Fibrosis. New England Journal of Medicine 391, 299–310 (2024).

9. Sanyal, A. J. et al. A Phase 2 Randomized Trial of Survodutide in MASH and Fibrosis. New England Journal of Medicine 391, 311–319 (2024).

10. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care 48, S59–S85 (2025).

11. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care 48, S181–S206 (2025).

12. Rinella, M. E. et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology 78, 1966–1986 (2023).

13. American Diabetes Association. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 47, S52–S76 (2024).