韶关浈江公安分局今天向媒体通报，该市一名住在市区养老院中的84岁老太太，难忍思乡之情，竟然在雨夜凌晨时分翻越高墙、撬毁铁丝网后成功“越狱”，打算冒雨徒步回80多公里外的乡镇家中。所幸过路群众及东河派出所民警联手，终将该名“顽皮”的老太太安全交由家属领回。
据警方介绍，连日来韶关地区春雨连绵、气温低迷，尤其是入夜之后更是寒冷难耐。一名住在浈江区大学路附近某养老院内的老太太，于是借天气寒冷、管理人员有所疏忽的“良机”，在3月12日凌晨撬毁了约在2米多高处的墙顶铁丝网后，越过围墙成功逃离了养老院。她在黑暗中挑着大包小包的细软行李，一身湿漉漉地准备连夜冒雨徒步返回始兴县罗坝镇的家中。
尽管距离老人的家足有80多公里，一路不少路段还是险要的山路。但这一切都没有阻挡思乡心切的老人，她把在老人院中使用的被褥衣物打成2大包挑在肩膀上，在夜色中形单只影地蹒跚着朝着家的方向走去。所幸当时路上还有市民开车经过，见一个白发苍苍的老人如此情景十分不忍，于是停车上前询问。当听到老太太竟称欲步行前往罗坝镇时，这名热心的市民十分惊讶。于是他载上老太太，来到浈江公安分局东河派出所，向公安民警求助。
东河派出所民警立即给饥寒交迫的老人倒来热水暖身。几经询问，民警便找到了老太在韶关居住亲属的联系方式。半小时后，大学路某养老院职员和老太太的家属焦急地赶到了东河派出所见到了这名“顽皮的”袁老太。
翻墙、撬铁丝网，这些本都该是越狱过程中的动作，如今确真实地发生在养老院，而“逃跑者”竟是一位年与八旬的老奶奶。除了感慨下老人身体状况依旧矫健外，留给我们从业者更多的是一连串值得反思的问题。
84岁，2米多高的铁丝网，80多公里及低温下雨的凌晨都不能阻挡老人回家的步伐，养老院的服务真的差到让老人一点点的温暖和留恋都感觉不到吗？依据内控手册销售业务循环的《入住业务流程》，除了接到老人入住通知后对于房屋的布置、老人前来的接待、体检、试住观察外，我们还强调评估及心理调适。
1.首次入院的老人应作为重点护理观察对象，应制定“7天跟进护理制度”，即在首次入院7天内每天观察老人的生活、心理、护理、健康状况，并填写7天跟进护理记录。
2.首次入住的老人对新环境、新邻居和服务人员陌生，容易产 生不适应以及无助感和孤独感，医生和护理人员应主动热情地与老人交谈，及时给予帮助，打消其顾虑。
针对每位入住老人初期的观察和了解，相关记录的汇总、分析、方案制定可以更好的服务于老人个性化的需求。进而除了日常护理外，针对性的照护和心理疏导可以大大提升老人的满意度和依赖感。即便如此老人还是产生了强烈的离开意愿，在日常照护和沟通中也能提前了解并预先防范，大大降低老人未经许可离开的可能性。
安全管理一直都是养老院管控的重中之重，本次事故还暴露出危险物品管理，院区昼夜巡逻，走失应急预案等缺陷。
“在3月12日凌晨撬毁了约在2米多高处的墙顶铁丝网后”。目前还不知道老人用了什么东西可以把铁丝网撬毁，正常推测应该属于危险物品，此类物品在《院区安全业务流程》中从外来物品入院检查、登记，到管理都有要求。如能轻易被老人获得则风险巨大，这家机构确实该庆幸老人只是用来撬铁丝网。
在夜里，一个老人在两米高的地方做这样一件事，应该是需要一定的时间，而整个过程没有被发现。“于是借天气寒冷、管理人员有所疏忽的“良机””，如此看来，机构的安全巡逻管理的漏洞已经不是一天两天，而且问题之明显老人都能看到，那管理人员是没出来还是放任不管呢？
走失、逃离是机构经常遇到的事故，手册中《防止走失预案流程》除了对预防措施详细介绍外，主要描述老人走失后的处置。
1.当老人发生走失时，护理人员应立即解老年人发现不见前、后的情况，了解是否有人陪同外出。
2.动员工作人员在院内寻找。
3.老年人确实不在院内，通知老年人家属，询问老年人是否被 家属接走，请家属协同寻找，并立即上报主管领导。
4.必要时通知当地公安机关协助寻找。
5.如找到老人后应对其做体检并做心理辅导，在合适的时间了解其走失的方式，根据实际情况对相关责任人处罚。
机构除了院区巡逻外，对于夜间查房也不可缺少。好的控制体系设计往往是在某一控制点上会有多重控制手段，保证在某一控制点失效外也有替代或补救。在本案中，老人离开养老院很长时间机构都没有发现，更谈不上内部寻找，和家属确认以及寻求警方帮助了。如果此预案机构能提前制定，如果院方还能履行夜间巡查，那么老人到达警察局前警方就应该知道老人的相关信息。
本次事故没有出现负面的结果，本应庆幸。但粗略分析下来，漏洞极多，潜在风险巨大。每一件事故的发生都表明其背后多处关键点的失控。上述内容是结合内控体系的相关流程对本案的一些反思，供参考。
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