二事件介绍
一起令人痛心的悲剧在养老机构上演，徐爷爷——一位依赖呼吸机维持生命的入住长者，因突如其来的外部停电事件，导致呼吸机无法正常工作，最终因呼吸衰竭不幸离世。尽管护理人员迅速采取了紧急抢救措施并通知了家属，但悲剧的发生依然令人扼腕。经过法庭多方查证，最终判决长者的家属、养老机构、家政服务公司以及供电公司均需承担相应责任。这起看似“意外”的事件，实则暴露了各方在风险管理与应急预案制定上的重大缺陷。
本文以此为切入点，深入剖析该事件中各责任方的管理漏洞，并着重讨论养老机构在面对此类外部突发状况时，如何加强风险识别、评估与防控，以及构建全面、有效的应急预案体系。旨在通过徐爷爷的案例，警醒并引导养老行业同仁深刻反思，加强内部管理，完善应急预案，确保每一位入住长者的生命安全与生活质量，共同营造一个安全、可靠的养老环境。
电力公司违反操作规范
毫无疑问，本次事故的直接原因是由于电力公司的临时性停电行为导致的养老院供电中断。作为人们日常生活工作最主要的动力来源，电力已经成为我们生活中的一部分。而对于某些重点用电户和人群，如医疗卫生、供气供暖等则需要提供不间断电力保障。但由于电力公司日常工作中的增压扩容、线路维修等以及一些计划外的事项需要中断电网传输，所以就会出现计划性和临时性停电两种形式的断电行为。而本案中情况属于临时性停电，依据电力公司代理人引述相关规范，临时性停电须提前24小时告知用户。由于己方的行为会对使用方造成影响，所以提前告知使对方使其有充分时间来进行沟通、交流以及寻找替代方案，可将整个负面影响降至最低。电力公司本次行为首先违反了行业规范、同时又造成严重后果，所以必定要承担相应的责任。养老行业法律法规正在逐渐完善，机构管理人员在日常管理中不得违反任何条例，否则会受到主管部门的处罚，一旦导致事故发生则会承担主要责任。同时，也要注意内外部信息沟通畅通：如员工发觉老人出现的身体或行为异常应及时上报护理主任；长者发生的一些小的意外或状况也应及时与家属沟通。及时、充分信息交流有助于减少不良事件的发生，消除相关方的质疑。
机构风险应对不足
从视频中了解到，机构应该属于非医养结合的传统型养老院。而出现事故的长者应当使用的是医用呼吸机，且情况较为严重。我们多次提到，养老机构应把好入住评估关，对于超出自身接收、照护服务的人群应当极为慎重。如果涉及到医疗方面的服务，那从运营资质、人员配备、场所设施应当符合医疗方面要求，切不可为了提升入住率而接收不符合入院标准的人员。而从个案照护方面，显然，机构是有相关应急措施和预案的，例如，一旦出现电力供应中断，立即前往总闸进行检查；接到电力公司停电通知，会提前从当地租用供电设备。然而，从风险评估角度来看，突发事件导致断电虽然是小概率事件，但对于收住依靠呼吸机维持生命人员的机构来说停电所造成的损失是巨大的，或者是不可承受的。所以此类风险必须采取积极措施以保障极端情况下的电力供应，如常备发电机。单纯依靠电力公司的提前通知和电力设备的稳定运行前提下的风险应对是不完整的。
劳动派遣公司连带责任
家属认为家政公司派遣的护工在照护以及应急方面存在过失，也对家政服务公司一同起诉。虽然家政公司辩解只是一次性收取介绍费用，代为发放工资。但从公安的笔录当中可以看到护工与服务公司依旧有着经济上的往来，所以判定。护工与家政公司存在法律关系，应当承担相应的责任。这里提醒我们两点，一是实质大于形式：很多机构在长者试入住或正式入住机构后并未与其家属签署相关协议或合同，在发生事故后以此为证拒绝承担相应责任，这是一种明显的自欺欺人行为。在机构内部护理人员提供照护服务或机构收取家属相关费用之时，其双方实质性的付费照护关系便已产生，而前期清晰的合同条款更多是对机构的一种保护。二是机构对内部员工的错误也需承担责任：机构作为用人单位，对员工支付相应工资费用，彼此就已形成雇佣关系。机构需在员工入职后提供培训、加强指导、不时监督，以确保员工依据流程制度进行日常工作。疏于管理，缺乏监督有可能使得员工肆意妄为，由此导致的损失机构也应承担相应责任。
家属的侥幸心理
最后就是家属自身的问题，在长者离开医院时家属应当了解后期需要专业的医疗护理服务，而其所选择的机构以及派遣的护工都不具备此类资质和业务能力，同时购买的医疗设备可能也非正规途径。所以，家属从最初就将父亲置于风险之中，必须承担相应责任。
停电应急预案
我们在日常生活中都经历过停水、停电等问题。虽然带来诸多种种不便，但很少造成意外发生。而养老机构则不同，需要对停电引发的种种后果提前进行评估，依据结果提前制定应对方案，避免由于停电而导致其他事故的产生。以前本平台报道过由于停电长者点燃蜡烛而引发火灾的事件。参考《养老机构内部控制手册》应急预案业务循环中《停电应急预案》：
1.1.1.计划性停电应急程序：
1.1.1.1. 电工在接到供电部门的停电通知时，必须问清楚停电的时间段、停多长时间及停电原因，并做好记录。如停电不在本班次，应在交接班时交代清楚。
1.1.1.2. 接到通知后应立即通知部门领导（夜间通知总值班负责人），将停电的详细信息告知负责人，同时做好备用发电机的准备工作。
1.1.1.3. 如在正常工作时间内，在时间允许的情况下，应由院办公室以书面形式向全院发出通知。
1.1.1.4. 如时间紧急，应在接到通知后，立即向各部门发出通知，对重要的部门如医务、护理等要讲清停电的时间，并制定好送电计划。
1.1.1.5. 在停电前30分钟到达配电室，做好切换备用发电机组的前期检查。停电后要在10分钟内保证备用发电机组正常启动并输送。
1.1.1.6. 停电后，按照操作流程，投送发电机组电力，保证全院覆盖供电，并核实电压、电流数据等。
1.1.1.7. 做好备用发电机组运行记录及恢复供电后的记录及停电事故报告。
1.1.2.临时性停电应急程序：
1.1.2.1. 出现临时性停电，应立即电话询问供电部门，问明停电原因及时间的长短。
1.1.2.2. 通知应急小组或总值班负责人，说明情况。
u 如停电时间较短（5分钟之内）应等待供电部门恢复供电。
u 如停电时间较长（5分钟之外），应尽快启动备用发电机组，保证全院的供电。
1.1.2.3. 各科室工作人员要保证老人在停电期间不随意走动，保证老人的安全。
1.1.2.4. 重点部门主动与电工联系，进一步了解停电的相关情况，以便妥善安排停电期间的工作。
1.1.2.5. 做好备用发电机组运行记录及恢复供电后的记录及停电事故报告。
1.1.3.突发性停电应急程序
1.1.3.1. 如因机构内部原因造成停电时，要尽快查明停电原因，并尽快恢复供电。
1.1.3.2. 通知应急小组或总值班负责人，说明情况。
1.1.3.3. 各科室工作人员要保证老人在停电期间不随意走动，保证老人的安全。
1.1.3.4. 重点部门主动与电工联系，进一步了解停电的相关情况，以便妥善安排停电期间的工作并做记录。
1.1.3.5. 做好备用发电机组运行记录及恢复供电后的记录及停电事故报告。
结语
本则案例看上去确实属于一场意外，然而在这场意外的背后，可以看到各方对于事故都存在着不可推卸的责任以及自身在风险管理当中的缺陷。风险管理就是针对业务目标实现过程当中各种不确定性的评估和分析，根据其发生频率和影响程度，选择正确的应对方式。案例中的各方或由于侥幸心理、或由于对潜在风险的忽视、或者对于控制措施执行的随意共同导致了悲剧的发生，也受到了法庭相应的处罚。
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