【加拿大乐活网lahoo.ca 报道】安省胡士托（Woodstock）前护士涉嫌杀害7名长者案中，疑犯曾经工作的安老院Caressant Care上月底遭下令停止接收新病人。
最近公开的安省调查报告指，这个安老院在去年8月初至12月底期间，曾经发生41宗药物相关事故，对院友安全构成威胁，并且与前护士涉嫌杀长者案无关。
根据上月24日完成的调查报告，该安老院的41宗药物相关事故，包括22宗未有向病人发药个案、6宗开错药个案、5宗把药物错误分发给其他病人的个案、3宗发药时间不当，以及一宗在没有处方情况下开药的个案。
此外，政府下令让养老院记录病人对药物的不良情况，此院并没有记下相关记录。安省对于报告中列出的情况表示应该得到关注，上月25日下令禁止安老院接收新病人。
报告中列出的问题自去年8月起便陆续发生，与涉及7年间在该安老院舍杀死7名长者院友的护士韦特劳费尔（Elizabeth Wettlaufer）无关。
省警去年10月拘捕韦特劳费尔，指出她与该安老院，还有另一间安省伦敦安老院的多宗谋杀案有关，涉嫌利用药物毒杀共8名长者。
加拿大作为高度发达的资本主义国家，得益于丰富的自然资源和领先的科技，使其成为世界上拥有最高生活品质 、社会最富裕、经济最发达的国家之一。而上述这则新闻所暴露出的管控漏洞和造成的负面影响再次提醒我们，任何管理上的疏忽和失责，终将会导致无可挽回的经济及名誉上的损失！
当前我国医养结合正在急速发展，越来越多的养老机构将在传统照护服务的基础上开展医护等更为专业的服务，方便入住老人的实际需求。依据内控的要求，对于新开展的业务要在目标实现的要求下，展开达成目标过程中的风险评估，风险应对等措施，提前将可能导致目标偏离或不能实现的风险点控制在可接受的程度内。应对方法就是制定相关业务流程内控制度并在操作中严格执行并留档。依据《养老机构内部控制操作手册》中应急预案业务循环中的《防止用药错误预案》，提出如下建议：
术语与定义：用药差错(medication errors)：是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventableevent)，导致用药不当或患者受损。该事件和专业技术、药物产品、操作程序，以及管理体系有关。用药差错可出现于处方、医嘱、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中。
防止用药差错预案的防范措施：
1.关注与用药医嘱、调配、给药相关的工作人员和老人教育。
2.安排足够的工作人员完成工作，避免超负荷。
3.保证药物调配的环境达到要求。
4.保存所有老人的用药记录。
5.尽可能减少护理室或治疗区的药物储存，医护人员定期检查药品包装、标签及有效期，内服与外用药分开存放。尽可能避免老人自带用药，如必须使用时应在用药记录中详细记录并在老人使用前检查药品。
6.处方书写应完整、准确、规范、清晰（包括诊断等），尽量不使用口头医嘱，必要时医师需缓慢重复2次。
7.用药老人应当知晓自己使用的药物名称、剂量和用药方案。最好保留一份药物清单，每次用药前可提供给护理人员或自行核对。
防止用药差错预案服务的关注事项
1.护理人员给药前应仔细核对用药老人身份、用药医嘱及调配的药品，包括药品性状、有效期和外观等，有疑问时暂停给药。
2.正确计算或查对药物剂量、点滴速度、剂量的计算需由另一护师核对。
3.药师遇到有问题的医嘱，不得猜测或假设医嘱内容，应直接与医生联系询问。
4.管理人员应对每一次用药错误事故详细记录并分析，查找责任并即刻改进，确保此类问题不再发生。
当老人口服或注射药品发生差错时，相关的应急预案操作也有详细描述，尽量将危害将至最低。
当前智能化的一些产品和解决方案也给我们提供了更好的选择。如智能药箱就能很好的应对本案中的漏洞。但任何一种产品只是在操作上效率的提升，其本身并不能替代管理和控制。智能药箱本身在采购，验收，调试，保存，使用等就需要相关的管理。同时在使用过程中对于其中的药品名称，计量输入，更改，喂药记录等也需明确责任人。
依据内部控制五要素对本案管理漏洞进行分析：1.内控环境。用药操作，用药错误应急预案等流程缺失，业务操作没有制定规范。2.风险评估。针对用药服务中潜在的风险如配发、服用及检测等未进行提前分析应对。3.控制活动。对于药品分发过程未采取老人身份，医嘱和药品名称的比对。医护人员缺乏相关培训。4.信息交流。用药过程及日常医护服务无相关记录。5.监督检查。长期无主管人员或审核人员对用药流程和操作进行检查。
管理的疏忽，控制的缺失必将导致事故的发生。所以我们一直提倡内控的建设先于业务的发展，其目的就是在开展服务前将相关的风险通过标准化的流程进行规范，避免出现此案中的重大事故。
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