近年来，我国动物伤人事件，尤其是犬伤人事件呈现高发态势，已数次引发舆论关注，甚至冲上热搜话题。动物伤害有引起狂犬病、破伤风等传染病的风险，合理、规范的暴露后预防处置可以有效防止此类疾病的发生。
7、8、9三个月由于天气炎热，动物，尤其是犬类动物都易烦躁和冲动，加之人们穿戴较薄，一旦被带有狂犬病毒的动物所伤，易感染狂犬病，因此夏季成为狂犬病发病的高峰期。
发生狂犬病暴露后应如何正确判断及处理呢？基层医疗机构及狂犬病预防处置门诊在处置中遇到相关问题又应如何解决呢？为帮助大家更好地了解相关知识，今天，就“狂犬病预防处置常见问题”为您逐一解答！
什么动物可以传播狂犬病？
根据我国目前动物传播狂犬病的风险，我们把致伤动物分成高风险、低风险和无风险。
①狂犬病传播高风险动物包括犬、猫、野生食肉哺乳动物 （如狐、狼、豹、熊、鼬獾、貉子等）以及蝙蝠，此类动物传播狂犬病的风险较高，致伤后须按要求进行相应的狂犬病暴露后预防处置[1,2]。
②狂犬病传播低风险动物包括饲养的家畜（如牛、马、猪、羊等）、兔及啮齿类，此类动物传播狂犬病的风险极低，除该地区发现此类动物有传播狂犬病的事件发生或不明原因死亡，被此类动物致伤后一般无需进行暴露后处置[1,2]。
③狂犬病传播无风险动物：所有哺乳动物以外的动物不传播狂犬病，如鸡、鸭、鹅、龟、鱼类、鸟类、昆虫、蜥蜴和蛇等，被其致伤后属于无风险暴露，无需进行狂犬病暴露后处置[1,2]。
老鼠、兔子咬伤会传播狂犬病吗？
老鼠和兔子作为哺乳动物可以感染狂犬病，但其作为人狂犬病传染源的意义不大。《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》[3]中指出，对北美洲和欧洲狂犬病流行地区的野生和家栖啮齿类动物的大规模监测显示，此类动物并非狂犬病的储存宿主，也不参与该疾病的流行和传播；此外，兔形目（包括家兔和野兔）极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据。
因此，对于几乎不与其他动物接触的宠物鼠或兔以及实验室动物，其感染狂犬病病毒的风险极低，若被其致伤可以不用进行狂犬病暴露后处置[4]。
人与人接触能传播狂犬病吗？
目前尚未发现人咬伤后出现狂犬病传播的病例，因此人咬伤后一般也无需进行暴露后处置[1]。
狂犬病病人的体液和组织中能检出活病毒，因此理论上确实存在与病人接触而感染狂犬病的风险[5-8]，因此医务人员、病人的家属和其他密切接触人群在接触狂犬病病人分泌物或体液后仍建议进行狂犬病疫苗暴露后接种[9]。
怎样理解Ⅱ级暴露定义中的“无明显出血”？
“无明显出血”即为无肉眼可见出血。如挤压后出血，属于有明显出血[3]。
“无明显出血”的伤口被舔，判定为几级暴露？
“无明显出血”的伤口属于破损皮肤，破损皮肤被舔舐为Ⅲ级暴露。因此，“无明显出血”的伤口被舔应判定为Ⅲ级暴露[4]。
免疫功能受损者是否需要检测其免疫功能？
免疫功能受损者，例如患有艾滋病、晚期肝病、重症感染或使用免疫抑制剂等，若发生狂犬病暴露，不需额外要求致伤者检测免疫功能，无论暴露级别为Ⅱ级还是Ⅲ级，均应按照Ⅲ级暴露处置原则尽快开展规范化处置[4]。
被咬伤后多久接种狂犬病疫苗有效？
发生狂犬病暴露后应尽早开始规范化的暴露后处置，包括伤口处置、疫苗接种和被动免疫制剂使用（如果必要）。但对于已暴露数月或多年，且致伤动物健康状况不详，而一直未进行暴露后处置者，也要按照暴露后免疫程序接种疫苗[10]。
“2-1-1”免疫程序和5针法程序如何替换？
如起始使用“2-1-1”免疫程序接种，后续要替换为5针免疫程序，首次接种的两针视为首剂加倍，后续剂次可以按照延迟接种的原则完成[4]。
替换总原则：（视为）首剂加倍，保证间隔
①情形一：
在还没到第7天时转换执行程序：第0天（2针）→第7天（换苗后第1针）→第11天（1针）→第18天（1针）→第32天（1针）。一共打6针。
②情形二：
已超过第7天、还没到第21天时转换执行程序：第0天（2针）→第7天（第3针）→第21天（换苗后第1针）→第28天（1针）→第42天（1针）。一共打6针。
注意：如起始按5针免疫程序接种，不可采用“2-1-1”免疫程序替换[4]。
再次暴露，什么情况视为完成过狂犬病疫苗的全程免疫？
完成过狂犬病暴露前免疫或暴露后免疫都可视为完成狂犬病疫苗的全程免疫。包括：
①暴露前免疫按“0-7-21或28”接种3剂次；
②暴露后免疫按“2-1-1”免疫程序接种4剂次，或按5针免疫程序接种5剂次[4]。
暴露前或暴露后接种过程中，如发生暴露，应如何处置？
在暴露前接种的过程中发生暴露或暴露后接种的过程中发生再次暴露，可分别按照5针法延迟（针对暴露前）或原有程序（针对暴露后）完成后续狂犬病疫苗接种，不需加大剂量。
需注意每次暴露均应彻底、规范处理伤口；若暴露发生在首剂疫苗接种7天内，且级别达到Ⅲ级及Ⅱ级暴露位于头面部或Ⅱ级暴露免疫功能低下者，还应使用被动免疫制剂[4]。
受种者对狂犬病疫苗有严重不良反应时，如何进行重新评估？
受种者接种过1剂次或者几剂次狂犬病疫苗后，如出现严重不良反应，可对受种者的致伤情况再次评估狂犬病暴露风险，结合致伤动物种类、动物免疫史、伤口级别、狂犬病疫苗接种史等综合判定暴露风险。
例如评估伤人动物是否健康生存超过10天等（十日观察法），以判断继续接种狂犬病疫苗的必要性。如果仍须继续接种疫苗，尽量更换产生技术路线和成分差异相对较大的疫苗（如不同细胞基质的疫苗），有可能降低严重不良反应发生的概率，但不能完全避免，因此需要再次签署知情同意书，告知相关风险，并做好相应的应急抢救准备[1]。
被动免疫制剂是否可分2日注射？
抗狂犬病血清说明书中用量用法描述如下：在1~2日内分次注射，注射完毕后开始注射狂犬病疫苗。狂犬病人免疫球蛋白说明书用量用法描述如下：1/2皮下浸润注射，1/2肌内注射；如果用量大于10mL可在1~2日内分次注射，随后即可进行狂犬病疫苗注射。
被动免疫制剂的作用原理是在伤口局部中和病毒，以降低进入机体的病毒数量。分日注射和肌肉注射都会影响被动免疫制剂在伤口局部中和病毒的效果，因此被动免疫制剂应尽早一次性足量使用。伤口无论大小均应浸润注射，如量不足可用生理盐水稀释；对于黏膜暴露者，如解剖学结构允许，应尽可能将被动免疫制剂进行局部浸润注射，将少量被动免疫制剂滴注或涂抹在黏膜表面。接种首针狂犬病疫苗7天内仍可使用被动免疫制剂[4]。
暴露风险及预防策略
动物致伤造成的伤口是破伤风高风险伤口，处理过程中必须对破伤风的风险进行评估并采取合理的预防措施[2,11]。狂犬病暴露后对应的破伤风风险分类[2,11]：
①无破伤风风险：狂犬病I级暴露、完好的黏膜被唾液污染、无皮肤破损的蝙蝠接触;
②破伤风低风险：狂犬病II级暴露伤口；
③破伤风高风险：狂犬病Ⅲ级暴露伤口(完好的黏膜被唾液污染、无皮肤破损的蝙蝠接触除外)。
根据破伤风风险等级和暴露情况，建议按照下列表进行免疫接种。
狂犬病暴露后破伤风疫苗免疫接种程序[2，11，12，13]
HTIG：破伤风人免疫球蛋白；TAT/F（ab′）2：破伤风抗毒素/破伤风马免疫球蛋白
具体操作
患者就诊当天完成常规狂犬病预防外，需根据需要进行破伤风的预防，TAT或TIG注射大肌肉处(建议臀部)。破伤风疫苗需远离狂犬病疫苗注射部位至少2.5cm以上注射[10]。第28天完成最后1针狂犬病疫苗的同时，注射第2针破伤风疫苗，后6~12个月补种第3针疫苗[12]。
案例解析
全程接种含破伤风成分疫苗的9岁儿童，手背被猫爪划伤后，破伤风预防正确的处置为（A）
A、伤口处置，不需接种破伤风疫苗或破伤风被动免疫制剂。
B、伤口处置，接种破伤风疫苗
C、伤口处置，接种破伤风疫苗，注射被动免疫制剂
D、伤口处置，注射被动免疫制剂
注解：按照国家免疫规划的要求完成全程免疫的儿童，在11岁之前，受伤后不需要再接种专门的破伤风被动免疫制剂或疫苗[14]。
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