进入夏季，随着人们户外活动的时间延长，犬伤等动物致伤的发生率也逐渐升高。而在忍受身体伤痛和心理创伤的同时，还有另一种担忧！
会不会得狂犬病？
狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种急性传染病，属于人畜共患性疾病，临床表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。狂犬病的发病率虽然很低，但其危害甚大，一旦发病，病死率几乎是100%，这也是狂犬病引发广泛关注和容易造成恐慌的主要原因。
根据我国疾病预防控制中心历年发布的全国法定传染病疫情概况，我国狂犬病报告发病的最高峰是2007年，达到3300例。此后狂犬病发病数逐步下降，到2023年报告发病数已降至131例。
虽然狂犬病发病率并不高，但病死率接近100%(2023年狂犬病患病131人，死亡127人)。
狂犬病的高致死率，跟狂犬病病毒的特性有关。
狂犬病毒病毒是高度嗜神经病毒，病毒的复制几乎只限于神经元内。病毒在被咬伤的肌肉组织中短暂滞留并少量复制后通过运动神经元侵入外周神经系统，通过向心性移行到达背根神经后大量增殖，然后侵入脊髓和整个中枢神经系统。
随着病毒在中枢神经系统的扩散，可引起严重的进行性脑、脊髓、脊神经根炎，当控制循环和呼吸系统的中枢神经系统受累或功能障碍时，即可导致死亡。
狂犬病虽然病死率极高，但经过规范的暴露后处置也几乎能做到100%预防。
狂犬病暴露是指被患有狂犬病、疑似患有狂犬病或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或组织。
狂犬病暴露后是否会罹患狂犬病，是狂犬病病毒致病力跟人体抵抗力之间相互制衡的结果。如果是机体抵抗力更胜一筹，就不会患病；反之，如果是病毒致病力更强，就很可能会患病。而决定是否发病的因素除了病毒本身的特性外，还跟病毒数量、感染部位以及免疫力有关。
所以，狂犬病暴露后，要降低发病风险，要切实做好这两件事：
①尽快最大限度降低污染于伤口内病毒的含量
尽快最大限度降低污染于伤口内病毒的含量，可通过正确的暴露后伤口处理和及时应用狂犬病被动免疫制剂来减少入侵的狂犬病病毒数量。降低了入侵的病毒量，得病的概率也会相应降低；即使得病，潜伏期时间也会相对较长，为我们接种疫苗后使机体内产生抗体赢得宝贵时间。
②尽快提高机体免疫能力
尽快提高机体免疫能力，是指应用高质量的狂犬病疫苗和及时合理应用狂犬病被动免疫制剂，提升人体对狂犬病病毒的抵抗力，从而降低发病风险。
在狂犬病暴露发生后，对伤口进行处理、狂犬病疫苗接种和应用狂犬病被动免疫制剂是防治狂犬病的三个环节。其中伤口处理是预防病毒侵入的第一道关口，有许多需要掌握的细节，对狂犬病防治非常重要。
伤口处置包括彻底冲洗和规范清创处置。伤口处置越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处置。冲洗或者清创时如疼痛剧烈，可给予局部麻醉。这些处置工作对于预防狂犬病发生，避免继发感染具有重要意义。
伤口冲洗
用肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和一定压力的流动清水交替彻底冲洗所有咬伤和抓伤处约15分钟，然后用生理盐水将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，可用注射器或者专用冲洗设备对伤口内部进行灌注冲洗，做到全面彻底。
伤口消毒处理
伤口冲洗后用稀释碘伏或其他具有病毒灭活效果的皮肤黏膜消毒剂（如季铵盐类消毒剂等）涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应首先予以清创。
外科处置
在伤口清洗、消毒，根据需要使用狂犬病被动免疫制剂后，结合实际情况进行后续外科处置。
狂犬病被动免疫制剂的作用机制是在主动免疫诱导的保护力尚未发挥作用前，通过在暴露部位即刻提供外源中和抗体，以中和伤口处理时残留在伤口表面及内部的病毒，从而降低暴露部位狂犬病病毒含量进而降低发病率并延长潜伏期，为机体获得疫苗提供的主动免疫赢得宝贵时间。
被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的7天内均可使用。
狂犬病被动免疫制剂应按照体重计算剂量，一次性足量使用。
人源免疫球蛋白（human rabies immune globulin，HRIG）按照每公斤体重20IU/kg。单克隆抗体按照说明书规定的剂量使用。
如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水适当稀释。如全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂，将剩余被动免疫制剂注射到远离疫苗注射部位的肌肉内。
根据疫苗说明书，按“5针法”程序和“2-1-1”程序完成疫苗接种。
5针法
第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂。
“2-1-1”程序
第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂。
接种部位
2岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。避免臀部注射。
接种剂量
每剂0.5ml或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。
99％的人狂犬病病例是由狗传播的，预防狂犬病，避免犬伤是关键。避免犬咬伤，来看世界卫生组织的建议：
不要在狗狗吃饭、睡觉、生病、看护幼崽时去打扰或惊吓它。
当狗狗生气（上图）或害怕（下图）时，躲着走。
如果没拴狗绳的狗到了跟前（且感觉有危险时），像左图一样站着不动；万一摔倒，采用右图姿式蜷起来不动。
接触狗，要慢慢地，安静地来。要摸狗，先摸背。摸狗前，最好让它先闻闻你的手。
被犬咬伤后，立即用肥皂水冲洗并及时去犬伤门诊就医。
问：接种疫苗后仍得了狂犬病死亡，原因何在？
答：首先要强调的是及时按照规范处置几乎100%有效。但是也有极个别人犬伤后打了疫苗仍然得狂犬病死亡，原因是多方面的。狂犬病暴露后处理是一个系统工程，哪方面做不好都有出现失败的可能性。其中主要是下面几个原因：
● 患者来医院太晚，未能及时处理伤口
● 处理伤口时候不规范，冲洗时间不够，效果不好
● 忽视了小伤口，没有及时认真冲洗微小伤口
● 该用被动免疫制剂时没有应用或者应用方法不对
● 疫苗没有按照程序接种或者没有及时接种
● 咬伤极其严重直接咬到中枢神经，潜伏期超短
● 个体差异，极个别人免疫能力极度低下，疫苗效果差
问：狂犬病疫苗接种有哪些禁忌？
答：狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，可更换无该成分的疫苗品种。
问：全程接种狂犬病疫苗再次暴露的处置流程？
答：对既往进行过暴露前预防或者暴露后预防处置的患者，以及至少接种过两剂细胞培养狂犬病疫苗的患者进行的暴露后预防处置均按照再次暴露后预防处置进行处理。
● 伤口处理：任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。
● 疫苗接种：如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量和剂次。上次免疫程序最后一剂完成后3个月内再次暴露，无需加强免疫。上次免疫程序最后一剂完成后3个月及以上再次暴露者，需第0、3天各接种1剂疫苗。
●被动免疫制剂：按暴露前或暴露后程序完成了至少2剂狂犬病疫苗接种者，除HIV临床期或造血干细胞移植患者外，再次暴露均无需使用被动免疫制剂。
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[1] 《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》
[2]狂犬病防治知识问答,中国CDC
[3] Organization W H. WHO Expert Consultation on Rabies. Third report[J]. WHO Technical Report Series. 2018(1012): 1-139.
[4] Group S W. Background paper: Proposed Revision of the Policy on Rabies Vaccines and Rabies Immunoglobolins [Z]. Geneva: WHO, 20171-52.
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