对于恶性肿瘤患者，除了要关注复发，也要关注转移，除淋巴结转移、骨转移、脑转移等常见外，穿刺孔部位转移也屡有报道。在往期推送的文章中，已对穿刺转移的相关内容进行了介绍（穿刺到底会不会导致癌细胞转移、扩散？一次性给你讲清楚！），本期文章，重点来聊聊妇科恶性肿瘤腹腔镜穿刺孔部位转移的那些事！
对于妇科恶性肿瘤患者而言，腹腔镜手术虽然有特定的技术优势，但也存在一些特有的并发症，如腹腔镜穿刺孔部位转移（PSM）。但确切的PSM发生率不详，曾有报道，可能为0~21%。
来源：摄图网
PSM最早于1978年由Dobronte等首次报道，其后包括胰腺、肝、胃、膀胱等外科腹腔镜恶性肿瘤手术及卵巢癌、输卵管癌、子宫内膜癌、宫颈癌在内的妇科恶性肿瘤的腔镜手术后均有报道。
目前，普遍将PSM分为孤立性PSM（iPSM）和非孤立性PSM（Non-iPSM）两类，前者是指肿瘤仅在穿刺孔部位转移而不伴有其他部位转移；后者则是指同时伴有其他部位转移的PSM，通常被视为全身转移的一部分。
但PSM发生的时间差别较大，腹腔镜手术后发现PSM的时间不定，可能受患者出现症状或随访时间等因素影响。研究表现，发生时间短则几天，长者可达数年。
（2）肿瘤细胞的雾化效应
除穿刺孔部位的肿瘤细胞直接污染和种植外，另一种可能的原因是肿瘤细胞脱落、雾化，导致盆腹腔内出现游离的肿瘤细胞。研究表明，术中脱落的肿瘤细胞可以存活并具有转移潜能。
（3）烟囱效应
腹腔镜手术实际操作过程中，穿刺器与穿刺孔之间难以避免存在间隙，或者由于穿刺器滑脱，导致在穿刺孔处形成高速气流，引起湍流效应（也称为“烟囱效应”），促使肿瘤细胞外溢种植在穿刺孔部位，这可能是PSM发生的另一种机制。
（4）CO2气腹效应
CO2因具有惰性、可及性、易吸收性等优点，是腹腔镜手术建立气腹最常用的气体，CO2气腹腔镜广泛应用于妇科良恶性肿瘤的诊治。但也有研究显示，相较氦气，CO2气腹更易刺激肿瘤的生长、转移及PSM的发生。
（5）全身及局部的免疫反应
有研究表明，当暴露于CO2气腹时，腹腔内的免疫反应可能由于机械压力、CO2诱导的酸性环境，使腹腔内局部免疫功能受到抑制，从而刺激肿瘤细胞的生长。
（6）手术操作
腹腔镜手术对肿瘤的操作是肿瘤细胞扩散、种植和转移的重要因素之一。手术医生的经验，包括手术操作技巧和术中保持肿瘤的完整性，可能对肿瘤结局有一定影响。
PSM的发生除与肿瘤的高侵袭性有关外，还与肿瘤类型、肿瘤期别等相关。多见于卵巢癌患者，特别是晚期（FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期）、高危组织学类型（G2/G3）、伴有腹水者，这些患者不建议腹腔镜手术治疗。
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（2）提高手术技术
术者的手术经验、手术技巧、防护意识在一定程度上可以降低PSM的发生率。对于妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术，应由经过规范化手术培训的有经验的妇科肿瘤医生施行，推荐必要的可接受的手术改良措施。包括：
①使用适当大小的穿刺器，减小穿刺器与腹壁之间的缝隙，避免CO2泄漏；
②固定穿刺器，防止移位和脱落；
③避免对肿瘤的直接切割，保证足够的阴性边缘，避免肿瘤破裂；
④减少穿刺器反复进出的频次，穿刺器置入时避免“潜行置入”，以免造成更大范围的筋膜损伤；
⑤标本离体后尽早装入取物袋，使用取物袋取出标本组织；
⑥拔除穿刺器前清除腹腔内液体，充分冲洗；
⑦解除气腹前放置引流管；
⑧无气腹状态下拔除穿刺器，避免骤然降低腹腔压力；
⑨关闭穿刺孔前，使用灭菌注射用水充分冲洗腹壁伤口；
⑩逐层关闭包括腹膜在内的腹壁各层。
（3）术中药物冲洗和灌注
虽然有研究者认为，腹腔内应用抗肿瘤相关药物、抗细胞黏附药物（如肝素）和牛磺罗定冲洗及灌注可以消灭游离肿瘤细胞，降低PSM的发生率。但是，术中使用抗肿瘤药物、肝素等药物冲洗的临床循证依据相对有限，在妇科恶性肿瘤腹腔镜手术中，应充分权衡获益和风险比。
（4）改良气腹
由于CO2气腹可引起腹膜弥漫性损伤，并促进游离肿瘤细胞的播散种植。在妇科恶性肿瘤腹腔镜手术时，可在资源允许的情况下采用加热、加湿的CO2气腹以期减少PSM的发生。
（5）预防性穿刺孔部位切除
鉴于在腹腔镜术后接受穿刺孔部位切除的患者中发现较多的PSM发生，预防性穿刺孔部位切除（PSR）似乎是预防PSM的一种选择。但我国的专家共识提出妇科恶性肿瘤腹腔镜术中，不推荐常规行预防性腹腔镜穿刺孔部位的切除以减少PSM的发生。
而对于已经发生PSM的患者，应根据PSM类型、肿瘤期别、有无其他部位转移和患者的全身情况给予个体化治疗。其中，iPSM推荐以局部手术切除为主，放化疗为辅；无法手术切除的PSM或Non-iPSM推荐放化疗为主的综合性治疗。
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