患者男性，45岁，摄影师，2年前诊断为高血压病3级，未规律治疗，起病2天前结束了一次长途自驾旅游。
因“发热3天，呼吸困难4小时，血压下降2小时”于9月7日入院。3天前（9月4日），出现寒战高热，Tmax 38.8℃，伴咳嗽，咳少量白痰，至外院发热门诊，给予头孢尼西2天，体温峰值无明显下降，遂更换为厄他培南0.5g qd、莫西沙星400 mg qd治疗1天，输液结束留观期间，16：00患者诉呼吸困难，呼吸频率30次/分，SpO2 90%，20:00转入我院急诊，测血压86/56 mmHg，面罩吸氧10 L/min条件下动脉血气分析示pH 7.32，PaO2 69.7 mmHg，PaCO2 19.1mmHg，HCO3- 14.7 mmol/L，BE-10.3 mmol/L，cLac 3.5 mmol/L。伴有意识淡漠，遂紧急气管插管，接受有创机械通气，开放静脉输液通道液体复苏治疗，收入MICU进一步治疗。
体温38.3℃ ，心电监护示脉搏84次/分 ，心率144次/分，律绝对不齐；呼吸20次/分 ，血压107/70 mmHg[去甲肾上腺素0.65 μg/（kg·min）]。
镇静镇痛状态，RAAS评分-2分。经口气管插管，呼吸机PC模式，PC 16 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FiO2 0.6。右下肺呈管状呼吸音，双肺可闻及散在湿啰音。心音强弱不等，律绝对不齐。
血常规：WBC 5.82×109/L，NEUT 4.88×109/L，LYM 0.89×109/L，HGB 116×1012/L，PLT 96×109/L。
血生化：Na+ 120mmol/L，ALT 1678 IU/L，AST 2014IU/L，TBIL 28.62 μmol/L，DBIL 1.62μmol/L，TP 43 g/L，ALB 26 g/L，Cr 209.1 mmol/L。
心肌标志物：NT-proBNP 3225 pg/ml， TnI 1.13 ng/ml（正常值＜0.04）。
凝血功能：D-Dimer 17.4 mg/L（正常值0~0.5）。
炎症指标：PCT 17.8 ng/ml ，ESR 37 mm/h。
血气分析 （输注5%碳酸氢钠125 ml，IPPV支持2小时后，FiO2 0.6）: pH 7.35，PaO2 56.8 mmHg，PaCO2 26.7 mmHg，HCO3- 20.7，BE -6.2，cLac 5.8，P/F 94.7。
影像学检查：
床旁胸片：右中叶、下叶大片实变，右上肺、左肺渗出，心影增大（图1）。
图1
床旁超声心动图：左室增大，LVd 55 mm，伴室壁弥漫运动减低，EF 33%（四腔心切面，图2）。
图2
病原学检查：
尿抗原检测：肺炎链球菌，阴性；嗜肺军团菌，阳性。
床旁气管镜送检肺泡灌洗液：嗜肺军团菌核酸阳性。细菌、真菌涂片及培养均阴性，抗酸涂片阴性。甲流、乙流、新型冠状病毒等呼吸道病原核酸检测阴性。
1. 重症军团菌肺炎
I型呼吸衰竭
2. 脓毒症休克
3. 多脏器功能衰竭
脓毒性心肌病 心律失常 心房颤动
急性肝功能损害
急性肾损害
凝血功能异常
血小板减少
1. 患者中年男性，夏秋季于社区起病，既往免疫功能正常，有车内封闭空间停留史。
2. 新近出现的发热、咳嗽、咳痰，伴快速进展的呼吸困难，查体出现肺实变体征和闻及湿啰音。血常规示淋巴细胞减低，PCT升高，胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润影、叶段实变影。
3. 需要气管插管行机械通气治疗，伴有血流动力学异常，经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。同时合并呼吸频率≥30次/min，氧合指数≤250 mmHg，多肺叶浸润，意识障碍、肺外脏器功能异常。
4. 尿快速抗原检测示嗜肺军团菌抗原阳性，BALF 嗜肺军团菌核酸检测阳性。
患者入MICU 24小时后，氧合指数及血流动力学进一步恶化，结合床旁超声及PiCCO等血流动力学评估符合脓毒症休克合并心源性休克，予VA-ECMO联合IABP支持心肺功能，为优化液体管理并纠正肾损害带来的内环境紊乱，我们为患者实施了持续肾脏替代治疗（图3）。
图3
经10天确切的抗军团菌治疗后，胸片示肺内渗出明显吸收，患者血流动力学及脏器功能明显改善，顺利撤除VA-ECMO及IABP。
但患者在ICU停留期间，继发了阿萨西毛孢子菌肺炎（图4）、呼吸机相关肺炎（VAP）、导管相关尿路感染、难辨梭菌感染，并经历了肝素诱导血小板减少、ICU获得性衰弱等ICU内并发症。在ICU内治疗总时长54天。
图4
重症肺炎的诊疗基础仍来源于对肺炎的理解和一般原则。医院获得性肺炎多为本医疗机构流行的多重耐药菌，在经验性抗感染治疗基础上应积极送检病原学检查。重症CAP在病原学和临床表现上虽然异质性更大，但同样遵循指南推荐的CAP疑诊病人的诊疗六步法。
在第1步判断CAP诊断是否成立后，重症肺炎更加强调第2步，即马上评估CAP病情的严重程度。从本例患者也可以看出，CAP一旦合并严重呼吸衰竭、休克，如不能及时接受脏器支持治疗，随时可危及生命。CURB-65评分、PSI评分虽然是评价严重程度的常用标准，但在青壮年无基础疾病、严重免疫抑制人群、罹患病毒性肺炎等人群中，可能会低估风险，因此在上述门急诊肺炎人群评估中要谨慎使用，可结合氧合指数、淋巴细胞数量等指标综合评估。
中华医学会呼吸病学分会在2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中，对于重症肺炎提出了明确的诊断标准。欧美指南虽没有对重症肺炎提出普遍的诊断标准，但如果患者需要通气支持（存在急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴有高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周灌注不足）和需要加强监护与治疗，则可认为是重症肺炎。对于已经出现呼吸衰竭、血流动力学异常的病人，建议同时采用qSOFA、SOFA、APACHEⅡ等评分全面评价肺及肺外脏器损伤情况。
推测重症CAP可能的病原体及耐药风险，以及合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗，即符合指南推荐的六步法第3步和第4步对救治能否成功发挥重要作用。根据患者年龄、基础病和危险因素、免疫状态、症状和体征、胸部影像学特点、实验室检查、CAP病情严重程度以及既往抗菌药物应用史等推测患者可能的致病微生物，是放之四海而皆准的原则。
我们救治的这例患者，如果从一开始就注意到他有在夏秋使用车载空调的特点，有低钠血症、意识障碍、心衰等肺外脏器受累等典型症状，影像学上以部分叶段实变为主，不难想到嗜肺军团菌感染可能，在缺乏病原诊断能力的医疗机构，也可以实现有效的经验性治疗。甲型流感、腺病毒、新型冠状病毒、金葡菌、鹦鹉热衣原体等造成重症肺炎的病原体在季节、地区、接触史、临床症状、影像表现上常有鲜明特征，需要我们在日常学习和工作中建立相关临床思维，以提升救治能力。
我们还要认识不同宿主的重症肺炎病原学特点：
（1）在老年人、有误吸风险和长期使用抗生素人群中，要认识厌氧菌、G-杆菌特别是MDR感染风险。
（2）接受糖皮质激素、免疫抑制剂、造血干细胞及实体器官移植患者日益增加，我们要充分了解免疫抑制人群固有免疫和获得性免疫的实验室评价方法，也要了解不同免疫功能受损人群重症肺炎的病原学特点，例如在CD4+T细胞数量减低患者中，既要了解其混合感染的特点，也要能识别耶氏肺孢子菌、巨细胞病毒肺炎的临床特点；在重症流感、新冠感染等严重感染而导致免疫低下的人群中，则特别要评估继发侵袭性真菌感染的风险；
（3）对于有ICU停留史、有人工气道的住院患者，要了解院内获得性感染和继发感染的常见病原微生物，特别是熟悉本医疗机构内MRD的耐药特点。
在免疫抑制的患者中，一旦初始抗感染失败病情可能迅速进展，预后不良潜在风险极大，且常为混合感染，因此，在这些高危患者以及社区来源的病情危重的患者，及早留取下呼吸道分泌物，能有效提升病原诊断能力。因此，推荐在上述人群中进行气管镜检查并留取分泌物。宏基因组检测、多重PCR等高通量方法，在重症肺炎，特别是免疫抑制宿主重症肺炎中获得了一定循证依据。
重症肺炎的抗生素治疗仍有许多误区。我们需要认识到，重症肺炎不等同于耐药菌感染，缺乏病原学倾向性判断而盲目使用“高级”抗生素无法提高救治成功率。在伴脓毒症重症CAP的患者中强调抗生素尽早应用，但必须建立在正确诊断基础上。即使是重症CAP患者，达临床稳定且无其他并发症也应及时停用抗生素和出院。由于重症患者PK/PD变异更大，因此，合理的用药剂量和频次也需要审慎考虑，临床药师的参与、血药浓度监测等手段已证实有临床获益。
重症肺炎的脏器支持治疗是重点也是难点，应基于ICU医生对呼吸力学、血流动力学等指标的监测和解读。符合ARDS指南推荐的保护性通气策略、ECMO及肺休息的实施、液体管理和心脏支持、肾脏替代治疗等需要统筹考量。
最后，还要特别强调ICU内多种并发症的预防。对包括院内感染在内多种并发症实施有效预防措施，能对ICU内并发症开展符合指南推荐的规范化、精准化治疗。鼓励重症患者早期活动和康复，降低ICU内停留带来的并发症风险。
重症肺炎的治疗在初始准确判断病情严重程度，充分、精准治疗的同时避免包括不恰当的抗生素治疗在内的过度诊疗。重症肺炎抗感染治疗的选择应综合评估患者病情严重程度、病原倾向性、耐药危险因素以及特殊人群特点，有针对性地选择抗感染策略。病原学检测应有针对性，根据宿主特点和检测方法特点合理安排。尽早进行抗感染治疗应建立在充分鉴别基础上，避免不必要的抗菌药物使用。抗感染疗程的判断可依据达临床稳定标准，不必延长疗程。脏器支持治疗是重症肺炎救治的重点和难点，实施则基于对病生理的深刻理解，开展符合指南推荐的支持策略。降低ICU内停留带来的并发症风险，强调“预防为先”。
呼吸与危重症医学科
医学博士 主治医师
2018年PCCM专培项目结业，从事呼吸危重症临床工作。
研究方向：针对重症患者急慢性呼吸衰竭的救治开展多项临床研究，参与“急性肺损伤后炎症调控与组织修复机制”研究工作。
承担国家自然科学基金项目1项，参与国自然面上项目、十三五国家重点研发计划等多项国家级项目。发表学术论文多篇。
学术兼职：担任中国生物化学与分子生物学会脂质与脂蛋白专业委员会青年委员。
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