指南解读
2024年8月30日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了《最新版慢性冠脉综合征（CCS）管理指南》。9月12日，中国医学科学院阜外医院吴永健、宋雷、钱杰教授，复旦大学附属华东医院曲新凯、浙江大学医学院附属第二医院蒋峻、上海交通大学涂圣贤教授等对指南的影像学与功能学部分更新做了深入解读。
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宋雷教授认为，在冠状动脉多支血管病变的病变选择中，QFR®首次获得了与基于导丝的FFR/iFR一样的最高级别推荐（推荐等级I，证据级别A），成为了新的功能学检查金标准，推荐等级高于部分有导丝的功能学检查技术。
此外，指南对于QFR®技术的临床应用做了全流程推荐。
术前，指南推荐QFR®用于指导多支血管病变患者的病变选择（即可选择QFR®/FFR/iFR任一技术进行评估）（推荐等级I，证据等级A），并以QFR®≤0.8作为判断中等程度狭窄病变是否进行血管重建的阈值（推荐等级I，证据等级B）。指南还指出，基于造影的QFR®提供了一种不使用导丝评价三支血管全局FFR（Global FFR）的方法，由于操作简便与卫生经济学的优势，较FFR更利于临床推广；
术中，指南推荐使用虚拟PCI技术（iFR或QFR®虚拟支架技术）结合冠状动脉解剖预测术后功能性结果，进行PCI手术规划（推荐等级I，证据级别B）；
术后，QFR®可识别具有持续性心绞痛和后续临床事件高风险的患者（推荐等级IIa， 证据等级B），可以考虑在手术结束前使用QFR®识别可能需要接受额外PCI的病变（推荐等级IIb， 证据等级B）。
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对于疑似CCS患者的初始诊断，涂圣贤教授提出，推荐使用基于RF-CL模型的CCS分层诊疗模型进行概率评估。在风险概率为5-50%时，推荐使用CCTA评估，在15-85%时，使用心肌功能显像（超声、PET、CMR），>85%，则为可疑高危冠脉病变或严重心肌缺血，可以直接进行冠脉造影。
指南中提出，对于阻塞性CAD低-中等验前概率（＞5%-50%）的可疑CCS患者，CCTA可作为首选措施用于排除CCS诊断（Ⅰ，B）。对于CCTA显示的主要心外膜冠状动脉近、中段存在临界狭窄病变，推荐使用基于CT的FFR进行冠脉生理学评估（Ⅱb，B）。指南中将左主干病变狭窄≥50%，或三支病变狭窄≥70%，或双支病变（包括LAD近段）狭窄≥70%，或LAD近段病变狭窄≥70%且FFR-CT≤0.80这些有CCTA解剖学特征的病变定义为高危病变（Ⅰ，B）。
博动的CT-μFR产品有计算时间短、可以院内部署（现场分析）、诊断准确性高的特点，在CT造影图像质量保证时，CT-μFR与QFR®的诊断性能相当，且远期预后远期预后价值与ICA+SPECT相当，临床可用性高。CT-μFR的临床证据在指南撰写之后相继发表了数篇高质量的文章（已被Radiology、Eurointervention等期刊接收），期待在下一版指南更新中能够也被纳入，给到临床诊疗更多的证据支撑和指导。
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蒋峻教授认为既往FFR进入指南的Ⅰ类推荐是基于二十多年的循证医学证据的积累，多个里程碑式的研究对FFR在功能学中的应用做出了极大贡献。最初的DEFER研究至今已经有23年历史，15年随访数据证明FFR≥0.75延迟PCI安全可靠。FAME和FAME Ⅱ研究和随访也证实了FFR指导组不良事件发生率低于造影，改善患者结局。
蒋峻教授表示，对于静息的参数以前一直是抱有一个怀疑的态度，直到两个同期的大型研究证据发布于新英格兰杂志。DEFINE-FLAIR研究和iFR-SWEDEHEART研究跟踪了1年随访期内MACE，证实了iFR对FFR非劣效。
指南指出，许多静息态功能学血压参数被引入[冠状动脉远端压力与主动脉压力比值（Pd/Pa）、舒张压比值（dPR）、相对血流储备（RFR）]，这些参数与 FFR 或 iFR 有很好的相关性，但临床获益不高，故推荐等级较低；最近几项使用 FFR 或iFR的研究表明，pullback时通过压力阶差做出的PCI决策对患者有很强获益。蒋峻主任在讨论中提到，基于造影计算的功能学技术具有独特的优势，不需要使用任何压力导丝或扩血管药物，可以应用于部分无法使用有创FFR的患者（严重哮喘、慢血流、传导阻滞），安全性更高，有更广泛的应用前景。
讨论环节
在讨论环节，曲新凯教授提出众多医生都极为关注的问题：到底什么时候用腔内影像，什么时候用功能，什么情况下用CT？
钱杰：对于典型病例，病史较长的病人，可以考虑不用CT，直接造影。对于罪犯血管明确腔内影像，应该使用影像学，对于分叉病变出于经济学考虑，可以用腔内影像一次解决。如果症状不典型，也没有太多危险因素，应该用先行使用CCTA检查。
宋雷：影像学和功能学都是很好的工具，两个都用当然是最好的，但是由于经济的限制，最好是能使用一种工具能实现多维的检查。基于影像的功能学工具UFR®、OFR®会有很好的使用前景。
蒋峻：两个技术都是为了做手术优化，所以最需要标准、完全的使用工具。比如FFR要做回撤去看压力阶差、 腔内影像术前术后都应该检查，达到手术最大的优化效果。同时，腔内影像的生理学评估会是非常好的方向。
涂圣贤：这些评估工具在不同的环节有不同的作用，危险评分高就应该直接造影，50%-70%的分数的时候推荐先进行无创的检查，此时CT-QFR可以起到很好的辅助作用。QFR®和IVUS是在不同阶段使用的，在评估要不要手术时，应该使用功能学；在手术优化时，使用腔内影像 。怎样实现两个兼顾是未来的技术发展方向，从经济学角度，尽量减少耗材的使用是发展趋势。在更多的评估手段中，RWS®还需要更多的临床研究去做积累，微循环扩张也会影响测量结果，后续应该去做更多优效性的研究，推动技术和临床共荣。
杨进刚教授提出，我国冠脉介入总量已经达到193w，覆盖中国60%-70%的医院，单纯造影也达到205w例。但是在腔内影像及功能学评估方面，渗透率仅18.8%。
最后总结环节中，宋雷教授表示：随着本次欧洲指南的更新，其他地区的指南也会跟进，会有越来越多基于中国人的证据为国际的指南引入证据。从实验室到临床实践，由临床推进指南，再由指南推动临床，可以使更多的功能学影像工具实现精准医疗，推动我国循环介入的发展。
结语：中国新质生产力
博动IVUS产品、QFR®和CT-μFR都是上海创新医疗产品，同时QFR®和CT-μFR还是是国家创新医疗器械。在未来的发展中，博动也会不断以中国原创技术引领临床的迭代更新。
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