【跟诊日记】四两拨千斤，小方治大病
文摘
科学
2025-01-21 07:45
浙江
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12月初的杭城，寒风过境。周四上午，包老师的中医诊室外一如既往地坐满了候诊的病人。突然，一位老太太焦急地推门而入，原来是刚才已经就诊过的胡奶奶，她拿着发票急匆匆赶回来：“包医生，是不是少了一张处方单？我找来找去，发票上就4个药，这肯定是不对的呀！”包老师停下手上的工作，转身微微一笑，耐心地解释道：“别着急，处方没有错，我今天开的药方是一张经方，里面就是四味药，用来解决你体内的水液代谢问题。”从头到脚一堆的毛病，体检报告上满满一页的问题，靠四个药就能解决？会不会过于草率啊？老人家一定觉得不可思议。胡奶奶今年78岁，身高155cm，体重48kg。她一坐下来就赶紧拿出一叠厚厚的检查单和体检报告，检查结果提示：肾功能不全、血脂偏高、骨质疏松、还有冠心病，近期的动态心电图提示室性早搏有18000多次。老人家说自己最近从头到脚都不太好，最大的困扰就是感觉心慌心悸，后背怕冷、就像被凉水浇过一样。手脚冰冰冷，浑身没力气，走路感觉身体沉重，蹲下再站起后耳鸣严重，血压偏低，腰酸背痛，脚抽筋，每天下午两个小腿和脚背都会水肿，此外，胡奶奶还说口干、眼睛干，肚子里有股气往上冲，喝水不多，喝完水后肚子里咕噜咕噜响。这些乱七八糟的问题，搞得她又紧张又焦虑。描述完症状，胡奶奶又总结了一下：“总之，哪儿哪儿都是毛病！西药吃来吃去也没什么改善，我想让包主任给我下几贴猛药，让我舒服一点。”趁着胡奶奶描述病情的时候，我仔细观察了一下：她个子不高，身材中等，面色白白的，气色一般，坐在那里头部一直止不住地震颤。奶奶舌暗苔黄腻，舌下静脉曲张，脉沉，腹诊发现心下振水音，从床上坐起来时还有头晕。我满心期待地等着包老师开方，同时开启记录模式。茯苓30g，桂枝30g，炒甘草15g，生姜45g，7贴，好了……what?四味药就是包老师开出的“猛药”！我赶紧翻书，这个方叫茯苓甘草汤，出自《伤寒伤》356条：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也”。本方由“茯苓、桂枝、生姜、甘草”四味药组成，以桂枝甘草汤为基础，加上了茯苓、生姜二药。桂枝甘草汤主治心下悸。根据黄煌老师《经方药证》一书中的阐述：茯苓主治眩悸、口渴而小便不利，仲景使用茯苓多入复方，配桂枝甘草主治心下悸、脐下悸、气从少腹上冲胸、气冲。生姜主治恶心呕吐及水饮，生姜辛烈，发散水气之力犹强。生姜所主的水饮，临床多见恶心呕吐或突出清水，甚至腹中有水声辘辘。综上，此方主治水停胃皖。茯苓甘草汤又称苓桂姜甘汤，这么多的苓桂剂，该怎么鉴别呢？苓桂术甘汤用白术，意在运脾利水；苓桂枣甘汤用大枣，意在保津利水；苓桂姜甘汤重用生姜，意不在补，而在散。苓桂术甘汤重在治脾，苓桂姜甘汤重在治胃。此三方，看似雷同，但一味药之差别，其所治并不同，经方组方之严谨精妙，令人叹服！再说回胡奶奶，虽然有一大堆看似纷繁复杂的症状，其实根源就是“水饮”二字。她自觉心悸，肚子里有股气往胸口冲，腹诊发现胃中振水音，正是条文中“心下悸”的自觉和他觉症状。她所困扰的手脚冰冰冷正是“厥”的表现。包老师正是根据“厥”而“心下悸”这两个突出的证，抓住了主要矛盾“水饮”，用方茯苓甘草汤，可谓方证相应。很多人会疑惑，那其他的症状就不管了吗？其实，胡奶奶背后发冷、身体沉重、耳鸣、头晕、血压低、头部震颤等证也是因为水饮停滞于胃部，水液代谢失常而引起的连锁反应。解决了主要矛盾，许多伴随症状或许就迎刃而解了。胡奶奶认为自己这么多问题、这么多的毛病，一定需要很多味中药来控制，所以需要的是几贴“猛药”。然而，中医治病，并不是简单地根据症状来叠加各种药物，中医讲究整体观，把关注点放在“人”上。复杂繁多的症状就像一棵树上错落生长的众多枝丫，看似错综复杂、互相交织，其实，后退几步、再后退几步，就会发现，枝丫的枯萎，归根究底根源在于缺乏养分的树干。不去滋养树干、扶持本源，而只是一味地修剪干枯的树枝，到头来终究一场徒劳。包老师开出的方虽然仅仅四味中药，却是着眼于解决根本问题，四两拨千斤，用小方治大病。
王静，主治中医师，中医内科学研究生。师从全国名中医陈意、省级名中医张永华、杭州市名中医刘喜德。现跟诊包斐丰主任抄方。擅长使用经方治疗高血压病、糖尿病、冠心病、慢性胃炎、失眠、慢性支气管炎、月经失调等疾病。
文中医案和方药仅供医学专业人员研究讨论之用，患者和家属不可冒险使用，因疾病复杂、病情多变，诊断和治疗要到正规医疗机构就诊。
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特别声明：
1.世上没有两片相同的树叶，经方用药更注重个体差异，重视望闻问切。文中所涉及药物处方仅供中医人士参考学习，请勿自行依样抓药，请在中医师专业指导下使用。2.文中部分图片来自网络，如有侵权，请联系我们。本文请勿用于未经授权的商业用途。![]()
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