【黄煌经方浙江(杭州)村经方沙龙 第1期 医案视频集】“厕所少年”拯救记

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“厕所少年”中的“少年”是我的一个特殊患者，今年23岁，身高181cm，体重达到了120公斤，是班里的大块头。因为我们是特殊学校，这是一个全盲的学生。每次一下课，就不见人影，问了才知道，他每逢下课必去厕所。那么今天的故事就是从这个常跑厕所的少年讲起。

初诊：2024年11月20日

主述：二便频数3年余。

现病史：患者大小便频多3年余，大便一日少则3-4次，多则7-8次，量少，成型。腰腹部发冷，如游泳圈挂于腰上，其余部位正常，腹部遇冷会有隐痛，腹泻的情况。小便一日少则5-6次，多则10余次，夜间尤甚，夜里起夜5-6次，小便量少，无灼热感，时有难以排出，憋久后会出现想排大便的情况。平素饮食尚可，无口渴，无眩晕，睡眠差，难以入睡，梦多，醒后困倦乏力。

体格检查：体胖，面色发黄，舌淡苔薄白，脉沉细。腹诊：腹部柔软，无压痛，无振水音。

处方：干姜20g，茯苓20g，炒白术20g，附子10g，甘草10g，炒白芍10g，150ml，7剂，温服，早晚各一次。

二诊：2024年11月30日

患者大便次数明显减少，每日1-2次，且天气变冷，也没有出现腹痛或腹泻情况，但是小便仍频繁，睡眠也较浅，困乏明显（原话：总计睡了9个小时，但是起来之后仍然觉得很困）。

处方：干姜20g，茯苓20g，炒白术20g，附子15g，甘草10g，炒白芍10g，麻黄10g，细辛9g，150ml，7剂，温服，早午各一次。（考虑患者睡眠较差，故嘱咐患者下午服用）

三诊：2024年12月14日

患者本次夜尿较前明显减少，由之前的一晚起夜3-4次，到现在1-2次。其睡眠质量也较前明显改善。继服上方14剂。

按语：本案患者出现的问题就是可以概括成四点：大便频，小便数，睡眠差，腰腹冷。其在症状描述中让我印象深刻的是“腰腹部发冷，如游泳圈挂于腰上”，冒出我脑海的就是甘草干姜苓术汤中“腰中冷，如坐水中，形如水状”，这个时候考虑的第一个方子就是肾着汤。

肾着汤：又名甘草干姜苓术汤，出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜苓术汤主之。”

在黄煌老师的《黄煌经方使用手册》中指出本方是经典温中利水方，具有祛寒湿、治腰冷、治腹重、缩小便的功效，适用于以腰重而冷、浮肿、尿失禁为特征的疾病。

本方证多见于体型肥胖及久居阴冷潮湿环境的患者，平素身困体重,关节肌肉易于酸重，易浮肿便溏，舌苔白。这种体质，即属于“麻黄体质”、“黄芪体质”，即所谓湿性体质。（摘自黄煌《中医十大类方》）。

考虑该患者出现腹痛，腹泻，极度疲劳，故在肾着汤的基础上加上了真武汤。真武汤出自《伤寒论》316条“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”以及82条“发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”，描述了一个阳虚水泛证患者的形象，可以出现头晕，身体摇摇晃晃、走路不稳等症状。是一个经典的水气病方，传统的温阳利水方，具有退水肿、止震颤、止痛、轻身等功效。适用于以精神萎靡、畏寒肢冷、脉沉细无力、浮肿或者震颤为特征的疾病。（摘自黄煌《黄煌经方使用手册》）

将肾着汤和真武汤两者进行对比：

最后是麻黄附子细辛汤，考虑患者困倦乏力，精神萎靡，与少阴病提纲中的“但欲寐”类似，故加用本方。本方出自《伤寒论》第301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”经典的少阴病方，传统的温经散寒方，具有治暴病、治欲寐、止痛的功效。现代医学研究提示此方能镇痛、镇静、调节免疫、抗炎、抗变态反应以及类似肾上腺素样的作用，适用于以精神萎靡、恶寒无汗、身体疼痛、脉沉为特征的疾病。（摘自《黄煌经方使用手册》）

鉴别诊断：

针对“大便频”症状的鉴别

四逆散：“少阴病，四逆，其人或咳或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”可出现柴胡人的特点，如胸胁苦满，郁郁寡欢，脉弦。

附子理中汤：畏寒喜暖，精神萎靡，腹满腹胀，下利，食欲不振。人消瘦，面色黄，肤色黯淡无光泽。

针对“小便数”以及腰冷症状的鉴别

肾气丸：此方也治疗腰痛，怕冷，肾气丸用了大量地黄，所以会出现手足烦热和下腹部不仁的腹证。肾气丸条文并没有说腰中发冷，这一点至关重要。

防己黄芪汤证：此方也有腰冷，也会出现小便不利，其最大的区别是：防己黄芪汤证整个人特别是下肢偏于水胖、浮肿，肌肉多，偏白，容易出汗，且常常伴有关节的疼痛。

提问：针对腰冷痛、二便频数使用肾着汤合真武汤疗效不佳？加入麻黄附子细辛汤后效果显现，麻黄附子细辛汤在这个治疗过程中起到了什么作用？

点评：

张振龙老师：从以下三点进行总结：

1、需要善于观察，作为一个经方人首先要重视望诊，在临床当中，有时候碰到形形色色的人，那怎么样去切入思维或者思路。本案例就是通过观察到这个患者每逢下课就要去上厕所进行切入，由此来引发对这个案例的剖析。

2、基本功要扎实，通过这个“腰腹部的发冷，如游泳圈挂在腰上”这个点，立马就想到了肾着汤，这就是经方人的直觉思维、直观思维。其次根据患者大便频而不粘，小便数而不痛，根据疾病的性质进行鉴别。

3、要善于思考和总结，在案例中有一个词“醒后仍旧困倦乏力”，就想到了“欲寐”，那我们在临床上怎么样去跟我们的方证进行结合也是我们需要去思考和学习的地方。最后就需要善于去总结，比如肾着汤和真武汤的鉴别，针对大便频症状的四逆散和附子理中汤的鉴别，针对小便数症状的肾气丸和防己黄芪汤的鉴别等。

针对麻黄附子细辛汤在这个过程当中起到了什么作用，从我们第一印象来看，可以看到这个患者人高马大，虎背熊腰，照片上看肚子也偏大。其实第一印象这个人是一个“麻黄人”，所以对人用药的话，首先考虑麻黄类方，除了肾着汤以外，有没有可能合用这个葛根汤。该患者下利，大便次数多也是符合葛根汤的方证的。其次这个患者，其实他的一些症状，跟真武汤还是有点区别。真武汤其实是痰饮停留的一个状态，它会有眩晕的症状，这个患者是没有的。我觉得这个病人他是一个湿的问题，就是麻黄的湿症，所以用麻黄的这个方子切入可能会效果更加明显。在这个医案中麻黄类方起到了一个决定性的作用。

包斐丰老师：不难看出蒋老师对这个条文掌握的是非常好的，能够在患者症状描述中抓住一些特异性方证。那么针对麻黄附子细辛汤在这个治疗过程中起到了什么作用，有一些我自己的这个想法跟各位做一个分享。

那么刚才这个张老师也讲到了，其实真武汤的方证还有更多。如果我们从这个特异性方证入手，这个患者有小便次数多，小便清，口不渴，这个时候如果出现了口吐涎沫，能够想到甘草干姜汤。这个患者表现出腰重，像游泳圈一样捆在那里，是非常典型的肾着汤的方证。对于肾着汤，个人在临床当中也经常用于腰腹部发凉，白带清稀量多的女性。我有一个经验，如果方证对的话，这个干姜的剂量可以放大一点，我曾用到30克-50克，甚至有患者用到60克。一个老年人也是小便频，夜尿多，但60g干姜他说并不辣，疗效也不错。

针对麻黄附子细辛汤，实际上我们可能要关注这个麻黄，麻黄的药证是“黄肿”人。这个病人从症状来讲有小便不利、大便频数，还有腰腹发冷、脉沉，形体胖大，我们可以理解成一种水饮病或者痰饮病。关于水饮病或者痰饮病，我们中医的常规理论要用温药，如附子；利尿也是一种方法，如茯苓、白术；实际上还有一种方法就是发汗，包括麻黄就是一个发汗药。

水饮病里有一张小方叫甘草麻黄汤，在临床使用过程中发现其退肿的效果不错，但是需要注意的是这个麻黄的升压作用很强，容易升高血压。

除了麻黄附子细辛汤，我们还要关注另一张关于少阴病的方叫麻黄附子甘草汤，它在原文中讲到的“微发其汗”，通过发汗，小便自然就好了。

那后面为什么加了麻黄，我的理解是我们应该关注麻黄发汗的这个作用。

本案已于周一黄煌经方浙江(杭州)村经方沙龙做分享，感兴趣的朋友可以观看下面的回放

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文中医案和方药仅供医学专业人员研究讨论之用，患者和家属不可冒险使用，因疾病复杂、病情多变，诊断和治疗要到正规医疗机构就诊。

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