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2024年11月5日包婓丰老师的诊室走入一位体型偏瘦，面色稍黄的男性樊某某，年龄41岁，身高168cm，体重54kg。
患者自诉胃胀嗳气，进食后饱胀，多饮水易胀，心下堵塞，（听到这跟诊的我心中一喜，半夏泻心汤来了），“需要走动才能缓解”，平时容易口渴，心慌心悸，肠鸣多，大便粘，易牙龈肿。睡眠容易早醒，舌暗红，胖大，苔薄黄，舌底淤紫，腹力中等，有脐跳。
患者既往有白癜风、甲状腺结节病史。平素已经服用中药调理，疗效时有时无。
患者一边说包老师已经提笔开处方了：外台茯苓饮合苓桂术甘汤（陈皮30g，枳壳20g，生姜30g自备，茯苓20g，白术20g，党参20g，桂枝15g，炙甘草15g）14贴。
看到老师的处方，心中不解：这不是治疗痰饮、头晕或者水肿的吗？
初次听到患者这些症状，一头雾水，胃胀，心下堵塞，肠鸣音亢进，为啥不是半夏泻心汤、甘草泻心汤、黄芩汤？为啥不选保和丸？带着这些疑问我自己也查阅黄煌教授的书，也等待二诊的效果。
2024年12月3日患者来复诊，胃胀感觉明显缓解，心慌减轻，肠鸣减少，脐跳消失，左侧胁肋部胀。查体：腹力中等，脐跳消失，舌胖大水润，脉细。包老师调整了处方，改为柴胡桂枝汤（柴胡10g，生白芍10g，生甘草10g，桂枝10g，姜半夏10g，生姜20g自备，红枣30g，黄芩10g，党参10g），14贴。
午后病例复盘，包师给我们解说外台茯苓饮是经典的痰饮病方，《外台秘要》：“主心胸间虚，气满，不能食。消痰气，令能食方。”该患者消瘦、胃胀嗳气，饮水腹胀明显，口渴，加上腹诊有脐跳，舌苔水润，舌体胖大，考虑胃内有水饮导致的腹胀，予以外台茯苓饮合苓桂术甘汤。二诊患者包老师考虑患者胃胀感觉明显缓解，目前有左侧胁肋不舒服的感觉，把处方调整为柴胡桂枝汤。
跟诊体会：治疗胃胀的处方很多，如何抓住主症，选择正确的方子呢？看诊时我内心想的是患者大便粘，牙龈肿，爱上火，是不是得选个清热、消食和胃的方子，却忽略了引起胃胀的原因有很多，不是只有食积一种。半夏泻心汤类患者上腹部不适，恶心嗳气，大多舌红、舌苔黄，脉浮滑，口苦心烦。该患者脉细，舌苔湿润有齿痕。
本案例中包老师没有纠结于患者大便粘，牙龈肿的类似上火的症状，而是根据患者的体征，腹诊入手，患者口渴，进食后饱胀，多饮水易胀，脐跳，舌体湿润胖大而选方。
记得首次跟诊，我就被包老师细心、耐心、专业全面的带教方法和特点震惊了，非常感动包老师无私的讲解，第一次由衷的感觉跟师抄方是一件快乐无比的事情，打开了我中医的新世界大门。
以上我的跟诊体会不够全面，并且浅显，案例疗效明显，于是写出来大家一起学习。
学员简介：
孙莉，硕士研究生，毕业于上海中医药大学，中西医结合临床专业，毕业后于普陀区中心医院规培中医全科，目前于安亭镇社区卫生服务中心中医科工作。
上海市嘉定区中医院 黄煌经方包斐丰工作室简介：
为推广经方医学传承与应用，促进中医药诊疗能力再上新台阶，4月23日，黄煌经方包斐丰工作室于上海市嘉定区中医医院正式启动。
工作室以推广经方医学为己任，致力于将中医诊疗能力提升至新的高度。点击下方链接查看详情↓
喜讯：上海市嘉定区中医医院“黄煌经方包斐丰工作室”正式启动！
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文中医案和方药仅供医学专业人员研究讨论之用，患者和家属不可冒险使用，因疾病复杂、病情多变，诊断和治疗要到正规医疗机构就诊。
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