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姚先生，男，61岁，身高174cm，体重65kg，已退休。2024年11月15日来包老师门诊。
主诉：手足麻木感3年余。
现病史：患者3年前出现手足麻木感，曾多处就诊，颈椎、腰椎做检查未见明显异常，手足末梢神经检查未见明显异常。2024年年初曾检查出腔隙性脑梗。平素怕冷，手脚冰凉，经常有头晕、盗汗，睡眠欠佳，不易入睡，大便干，经常便秘，胃纳可，无口干口苦。
既往史：既往有糖尿病病史6年，服用降糖药物血糖控制尚可，空腹血糖6.3mmol/L，糖化血红蛋白6.3%。
体貌体征：患者中等体型，偏瘦，面稍黄。舌淡红苔薄白，脉浮。
临床检查：腹诊示腹软，无抵抗，无明显振水音。
包老师处方：桂枝加葛根汤合四味健步汤。
桂枝20g、生姜35g、炒甘草10g、葛根35g、赤芍15g、红枣30g、川芎15g、石斛30g、丹参20g、牛膝20g。7贴。
二诊：2024年11月22日。患者自诉手足麻木感较前明显好转，但仍有手脚冰凉，怕冷。睡眠较前好转。
处方：桂枝加葛根汤合四味健步汤合当归四逆汤。
桂枝20g、生姜35g、炒甘草10g、葛根35g、赤芍20g、红枣30g、丹参20g、牛膝20g、川芎15g、石斛30g、细辛10g、当归10g、通草5g。14贴。
按语：本案患者平素怕冷，手脚冰凉，盗汗汗出，舌淡红苔薄白，脉浮，都符合桂枝汤证。又有手足麻木感，所以予以桂枝加葛根汤合四味健步汤。
桂枝加葛根汤是经典的太阳病方，传统的调和营卫，解肌生清方，具有止汗、松项背、利头目的功效。桂枝加葛根汤以头项强痛、自汗为临床特征，多用于发热性疾病、循环系统疾病、骨关节疾病以及五官科疾病。
四味健步汤具有血管保护、养阴活血的功效，适用于下肢周围血管疾病以及血栓性疾病。其适用病症主要是糖尿病足、糖尿病肾病、下肢静脉血栓，以及下肢骨折等引起的腰痛无力、下肢疼痛、麻木、抽筋、浮肿等。
二诊时患者手足麻木症状明显缓解，但是怕冷仍明显，手脚冰凉未明显改善，效不更方，在原方基础上再合上当归四逆汤。
当归四逆汤是经典的厥阴病方，传统的温经散寒方，本案患者手脚冰凉，怕冷，伴有麻木，符合用当归四逆汤。当归四逆汤与四逆散的方证鉴别：两方证均能见到四肢冰冷。本方证的四肢冷与血液循环障碍有关，而四逆散的四肢冷与精神心理因素有关。
学员简介：
冯洁，主治中医师，就职于钱塘区白杨街道闻潮社区卫生服务中心，目前在包斐丰老师处跟诊学习经方。
免责声明
Disclaimer
文中医案和方药仅供医学专业人员研究讨论之用，患者和家属不可冒险使用，因疾病复杂、病情多变，诊断和治疗要到正规医疗机构就诊。
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