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新生儿食道闭锁术中通气策略探讨与实践
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一、食道闭锁病情特点与术前评估
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食管闭锁分型
·EA/TEF死亡风险分层模型
1962年，Waterson等首创：基于出生体重和肺状态
1994年，Spilz等更新诊断标准，生存独立预测因子:
1.出生体重阈值:1.5kg；2.重度先天性心脏病(MCHD)
MCHD诊断标准:1.需手术的紫绀型先心：2.非紫绀型先心合并心衰：3.需手术结扎的PDA。
呼吸功能不全是判定预后最重要独立危险因素；NICU和小儿外科技术进步，EA/TEF总体死亡率:6-9%。
EA的诊断
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产前胎儿超声
孕18周左右:羊水过多，无或小胃泡，疑似。I型EA阳性率达75~90%。
孕32周:食管上段盲袋征(可靠征象)
出生后
第一次喂养，出现咳嗽、窒息、发绀等；
疑似:新生儿常因出生时置入胃管无法超过10cm；
确诊:胸部正侧位片发现食管近段盲端。
CT或支气管镜检查:判断瘘管位置及盲端距离。
术前评估要点1
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分娩史：羊水过多常提示合并肾脏畸形，也可能是严重神经系统畸形所致；是否早产、出生体重。
喂养史：有无发绀或呛咳，提示存在误吸或吸入性肺炎。
先心病：29%合并先心，是EA死亡最常见原因。
关注是否存在右位主动脉弓(25%)，影响手术体位和入路。这类手术通常采用左侧卧位，右侧入路，如果存在右位主动脉弓，需要反过来。
动脉导管依赖性体循环或肺循环，死亡率显著增加，常需PGE1维持动脉导管开放。
术前评估要点2
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·EA/TEF分型：气管食管瘘瘘口位置、大小，与气管隆突距离（影响术中通气策略）
肺部病变：有无肺炎、肺不张，特别是左肺的情况；肺成熟度，氧合指数。
·其他畸形：肛门直肠畸形占14%；泌尿系畸形占14%；呼吸道畸形占6%；是否存在Vecterl/Charge综合症。
二、EA/TEF术中呼吸管理重难点
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二、EA/TEF术中呼吸管理重难点
由于气管食管瘘的存在，一个亟待解决的临床问题：胸腔镜下，如何保证有效通气和氧合？降低低氧和高碳酸血症发生率及严重程度，应成为术中呼吸管理的目标之一。
EA/TEF通气困难定义
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①严重低氧血症:SpO2<90%或比基线降低>10%;PaO2<6.5kPa(50mmHg)
②高碳酸血症:PETCO2或PaCO2>60mmHg
③高气道峰压:PIP＞40mmHg；严重胃肠扩张，或置入Fogarty 取栓导管。
胸腔镜EA/TEF修补术体位：
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时机：一般在出生后24-72小时进行手术；
体位：左侧卧位；右侧主动脉弓，选择右侧卧位；
入路：肩胛下角4-5肋间后外侧切口。
胸腔镜手术
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胸腔镜与传统开胸手术相比，远期：近30%新生儿开胸手术后发生脊柱侧弯，二者总并发症无差异；胸腔镜EA/TEF延长手术时间。
胸腔镜对呼吸的影响：侧卧位；人工气胸：4-6mmHg；肺萎陷；低氧血症；高碳酸血症；呼吸性酸中毒；肺动脉高压。
气管导管口位置
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①瘘管口位于隆嵴上方>5cm：先行支气管插管，再回退至恰能听到双肺呼吸音；纤维支气管镜确认位置。
②瘘管口位于隆嵴上方<1cm，或在隆嵴下方：支气管插管，导管插入下肺(侧卧位)
③瘘管口直径>3cm：纤维支气管镜下确认导管口位于瘘口远端避免气管导管口误入瘘管。
、HFOV在EA/TEF术中实践
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高频通气(HFV):应用小于或等于解剖死腔的潮气量，高的通气频率(≥正常4倍以上)，在较低的气道压力下进行通气的一种特色通气方法。
美国FDA HFV定义为通气频率>150次/分或2.5Hz。(1Hz=60次/分)
根据气道内高频压力/气流变化及呼气是主动还是被动等，分为:高频喷射通气(HFJV)；高频振荡通气(HFOV)；高频气流阻断通气(HFFI)；高频正压通气(HFPPV)
HFOV基本参数：
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MAP:主要改善氧合。
FIO2:改善氧合，>0.6氧合仍不佳，MAP3~5cmH2O/30-60min.
振幅(▲P):↑振幅越大，越有利于排CO2。
HF:↓有利于排CO2，一般≥6-8HZ
偏置气流(bias flow):一般设置为6L/min。
四、小结
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·EA/TE常合并多发畸形，重视术前评估。
·EA/TEF麻醉管理挑战大：呼吸管理是重点；低氧血症发生率高。
·HFOV通气在EA/TEF中实践：
①优化参数设置，尤其在人工气胸期间和瘘口结扎前后。
②降低低氧发生，提高远期生存率和生存质量。
③经验十分有限，有待进一步积累。
课程视频
笔记+截图：屁桃
视频整理：young
排版：叮当丸子麻
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