术后疼痛控制不充分严重影响患者的康复和术后满意度，『围术期疼痛管理』对患者和外科医生至关重要。合理的围术期镇痛可以改善患者的恢复情况，甚至降低术后慢性疼痛的发生率。
区域麻醉是围术期镇痛的重要方式，除了减少手术中阿片类药物的使用外，局部区域麻醉还能缓解疼痛，优化围术期疼痛管理。然而，单次神经阻滞的持续时间有限，限制了其临床使用。通过在神经阻滞药物的基础上添加辅助药物可以有效延长神经阻滞时间。
N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体在外周敏化和痛觉传导中起着重要作用，氯胺酮是NMDA 受体拮抗剂之一，由于它具有很高的脂溶性，因此能迅速扩散到外周组织发挥镇痛的作用，然而氯胺酮作为局麻药辅助用药对脊髓麻醉或周围神经阻滞患者的有效性和安全性仍有待探讨。
近日发表在Journal of Clinical Anesthesia 上的一篇研究表明：氯胺酮作为区域麻醉的辅助用药可延长镇痛时间约3小时，而在周围神经阻滞中可延长镇痛时间约6小时。
无论采用哪种麻醉方式，氯胺酮都是局麻药的一种辅助用药，当氯胺酮剂量在0.1mg/Kg-0.5mg/Kg之间时可作为缓解疼痛和耐受性的『最佳平衡剂量』。
该项研究是对临床随机对照试验的系统评价和荟萃分析。研究流程图如图1所示。
纳入标准：以局部麻醉作为主要麻醉方式或与全身麻醉相结合进行择期手术的患者，氯胺酮组为局部麻醉加氯胺酮或S-氯胺酮，而对照组为单独局部麻醉。
排除标准：年龄在18岁以下；ASA分级≥Ⅲ级患者
主要结局：镇痛持续时间
次要结局：①运动和感觉阻滞的持续时间和开始时间；②与氯胺酮相关的不良反应
图1：研究流程图
（1）氯胺酮作为局部麻醉辅助用药可明显延长镇痛时间
同时考虑到周围神经阻滞的类型可能会影响镇痛持续时间，研究者根据神经阻滞类型进行了分组分析发现：氯胺酮作为局部麻醉的辅助用药可显著延长胸神经阻滞（327.58 分钟, 95% CI, 276.00 - 379.16; P<0.00001, I2 = 0%）、腹横肌平面阻滞（732.00分钟，95% CI，605.78 - 858.22；P<0.00001，I2不适用）和臂丛神经阻滞（109.11分钟，95% CI，77.57 - 140.65；P<0.00001，I2不适用）。
（2）氯胺酮作为局部麻醉辅助用药可以延长感觉阻滞持续时间，但对运动阻滞持续时间无影响
在包含氯胺酮组 250 名患者，对照组249 名患者的10项试验研究中，在运动阻滞持续时间方面，氯胺酮组和对照组无明显差异（6.94 分钟，95% CI，-2.65-16.53，P = 0.16，I2= 84%）。
在11项提供了感觉阻滞的持续时间的试验中，氯胺酮组有280名患者，对照组有279名患者，氯胺酮组患者的感觉阻滞持续时间更长（29.12 分钟，95% CI，10.22 - 48.01，P = 0.003，I2 = 96%）。
（3）氯胺酮不良反应
与对照组相比，氯胺酮组的不良反应无明显增加（OR，1.97，95% CI，0.93 - 4.17，P = 0.08，I2= 57%，图2）。根据氯胺酮在术后可能出现的不同不良反应进行亚组分析发现氯胺酮会增加头晕的发生率（OR，19.70，95% CI，2.02 - 192.07，P = 0.01，I2 = 72%，图2），但不会增加恶心呕吐、头痛和幻觉的发生率。
（4）氯胺酮剂量在0.1mg/Kg - 0.5mg/Kg之间可作为缓解疼痛和耐受性的最佳平衡剂量
如图3 所示，0.05 mg/Kg的艾司氯胺酮可能无效（95 % CI，0），而 0.1 - 0.125 mg/Kg的剂量似乎更稳定有效。因此，0.1 mg/Kg的艾司氯胺酮可能是延长阻滞时间的适当最低剂量。
此外，氯胺酮剂量为0.5mg/Kg和1mg/Kg时，效果大小似乎没有差异。
考虑到氯胺酮的副作用，将氯胺酮 0.5 mg/Kg作为上限可能是合理的，这样既能最大限度地控制疼痛，又能减轻安全问题, 但需要进一步的研究来证实。
图2：氯胺酮不良事件发生率
图3：不同剂量氯胺酮镇痛干预效果
氯胺酮作为局麻药的辅助用药之所以能延长镇痛时间，一方面因为氯胺酮具有镇痛作用，氯胺酮的镇痛特性取决于其对 NMDA 受体介导的疼痛传递和调节的抑制作用，以及对有害刺激做出反应的大脑结构活动的降低。
此外，炎症也是导致疼痛的一个重要风险因素，氯胺酮具有明显的抗炎作用，可有效降低 C 反应蛋白和 IL-6 炎症反应水平，最终降低疼痛水平。
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内 容 | 八月的守护
编 辑 | 西 柚
