那是我一个普通的晚班，五点钟多一点，我接到骨科的电话有一台手外伤清创手术。患者因为玻璃割伤手臂，怀疑有血管神经损伤，六点钟准备在臂丛麻醉下做前臂清创缝合术。
手术前，我去看了一下患者：男，52岁，身高165cm，体重80kg，平常睡觉容易打鼾，并且晚上睡觉喜欢高枕头。询问病史时告诉我有高血压，每天抽烟一包，大概二十年左右，没有其他病史。
接好监护设备后，臂丛阻滞我选择肌间沟入路，药物选择为10ml利多卡因和10ml罗哌卡因。阻滞后约1分钟患者出现呼吸困难，难受，呼吸频率约25—30次/分，血压升高。立即吸氧，面罩呼吸，准备气管插管用具。患者这时候仍是清醒的，他比划着告诉我们要坐起来。立马摇床头高位约60度后，患者呼吸困难稍微好转。当时恰好上级医生也在现场，我们考虑是否肌间沟阻滞造成了气胸，所以和外科医生商量带着病人去照胸部X片。照片结果显示没有气胸，我们都长舒了一口气，患者呼吸困难明显好转。
和病人沟通后，病人同意回手术室继续手术。只是病人仍然不能平卧，躺平后即感到呼吸困难，气促。不得已最后我们在
臂丛阻滞有经典的三个入路：肌间沟入路、锁骨上入路、腋路。我们选择的是肌间沟入路，并且在麻醉后1分钟立马出现呼吸困难。结合后面的胸片我们考虑是臂丛阻滞后顺带阻滞了膈神经所致。
我们胸廓的呼吸除了需要胸部的肌肉，腹部的肌肉，还需要膈肌的力量。膈神经阻滞是臂丛最多见的并发症。平时在臂丛肌间沟阻滞造成的膈肌阻滞后肺功能下降约30%，一般通过对侧肺部能代偿，大部分病人对呼吸影响不大。
这个病人在肌间沟阻滞后膈神经出现麻痹，膈肌动态功能下降，患者呼吸活动度也下降。恰好肥胖病人，抽烟，术前打鼾，这更加剧了患者的呼吸困难。
肥胖的病人通常在皮下、胸腹部和内脏都有大量脂肪堆积，胸廓运动受限，限制了胸廓的运动，所以呼吸功能本来就较低下。加之膈神经阻滞后患者出现对侧肺代偿下降，立马患者就出现呼吸困难。这也是患者没有气胸，但坐位后呼吸好转的原因。
体位对于肥胖者来讲有很大的意义。坐位下腹部脏器组织堆积在腹部，平卧时患者脏器上抬压迫肺部，这也是为什么很多体重超标的人喜欢枕头高的原因。
我的思考：
