临床麻醉管理过程中,需要评估很多项目,现总结使用较多的评分量表如下。
术前访视
(1)术前访视内容
2013《临床麻醉药理杂志》推荐的麻醉前访视及评估简单记忆法(A2,B2,C2,D2,E2,F2,G2)。
A—Affirmative history:确切的病史
A—Airway:气道
B—Blood hemoglobin,blood loss estimation,and blood availability:血红蛋白,失血量估计,备血
B—Breathing:呼吸
C—Clinical examination:临床检查
C—Co-morbidities:合并其他疾病
D—Drugs being used by the patient:患者用药情况
D—Details of previous anesthesia and surgeries:既往麻醉手术情况
E—Evaluate investigations:评估调查
E—End point to take up the case for surgery:接受手术前状态
F—Fluid status:液体状态
F—Fasting:禁食
G—Give physical status:身体状态评分
G—Get consent:知情同意
(2)麻醉前总体状况评估:ASA分级
美国麻醉医师学会(ASA)将患者分为六级。
ASAⅠ级:患者的重要器官功能正常,体格健壮,能耐受麻醉和手术。
ASAⅡ级:患者的重要器官功能虽有轻度病变,但代偿完全,日常活动不受限制,能耐受一般麻醉和手术。
ASAⅢ级:患者重要器功能病变严重,功能受损在代偿范围内,日常活动受限,但尚能完成,对施行麻醉和手术仍有顾虑。
ASAⅣ级:患者的重要器官功能病变严重,功能代偿不全,已威胁安全,施行麻醉和手术均有危险。
ASAⅤ级:患者病情已达濒死阶段,不论手术与否难以存活24 h,手术麻醉冒更大风险。
ASAⅥ级:已宣布为脑死亡的患者,其器官被用于捐献。
注:急诊手术加“急”(或“E”),以示麻醉风险大于平诊手术。
(3)手术范围大小的危险性评估
(4)术前心功能评估
①常用的纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法
Ⅰ级:患者有心脏病,但日常活动量不受限制,一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅱ级:心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状,一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅲ级:患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。休息时无症状,但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动,休息状态下也出现心衰症状,体力活动后加重。
②ACC/AHA围术期心血管高危因素
③Goldman多因素心脏危险指数(cardiac risk index,CRI)
> 25分为高危。Goldman计分共分5级,1级:0~5分,死亡率为0.2%,2级:6~12分,死亡率为2%,3级:13~25分,死亡率为2%,4级:26分,死亡率为> 56%,3级和4级的手术危险性较大,4级患者只宜施行急救手术。
④Lee改良的心脏危险指数(RCRI):将高风险手术、缺血性心脏病、心功能不全病史、脑血管病、需胰岛素治疗的糖尿病、慢性肾功能不全(血肌酐≥2.0 mmo/L/dl)看作6项独立的危险因素,合并0、1、2或≥3项危险因素者严重心脏并发症的发病率分别为0.5%、1.3%、4%和9%。
⑤活动耐量评估
活动代谢当量:1 METs代表静息时的氧耗,约3.5 ml/(kg·m2)或1 kcal/(kg·h);METs<4表明患者心肺储备不足。
Duke活动指数(Duke activity status index):通过询问下面12个问题计算DASI分数,再根据模型计算最大摄氧量[Vo2峰值(ml/kg)=0.43×DASI分数+9.6]。
(5)气道评估
①马氏分级(Mallampati 分级)
Ⅰ级:可见腭垂、腭弓和软腭;
Ⅱ级:可见腭弓和软腭;
Ⅲ级:仅可见软腭;
Ⅳ级:软腭亦被舌体完全遮住,仅可见硬腭。
②喉镜暴露分级(改良Cormack and Lehane分级)
Ⅰ级:能完全显露声门;
Ⅱ级:能看到杓状软骨(声门入口的后壁)和后半部分的声门;
Ⅲ级:仅能看到会厌;
Ⅳ级:看不到会厌。
Mallampati分级为Ⅳ级者,喉镜暴露几乎为Ⅲ~Ⅳ级,需要提前做好相应准备。
(6)呼吸功能评估
①慢阻肺患者的BODE评分系统[BMI , Obstruction, Dyspnea, Exercise Capacity(health index)]评估风险和预后。
②不同肺叶切除术术前肺功能最低标准
(7)肝功能评估
Child-Pugh改良分级法,分三级,A级为5~6分,手术危险度小;B级为7~9分,手术危险度中等;C级为10~15分,手术危险度大。
(8)外科静脉血栓栓塞风险评分:Caprini评分
0~1分为低危(尽早活动、物理干预);2分为中危(物理或药物干预);3~4分为高危(物理+药物干预);≥5分为极高危(物理和药物干预)。
(1)乙醚分期(吸入全麻分期)
Guedel根据呼吸型(胸式、腹式呼吸)、眼部征象(睫毛反射、眼球运动、瞳孔大小、泪腺分泌等)、咽喉反射、横纹肌张力及循环(血压、脉搏)等,作为判断麻醉深度的主要指标,划分麻醉乙醉的麻醉深度为四期,其中第三期又分为四级。
Ⅰ期:镇痛期,痛觉消失。从吸入乙醚开始,到睫毛反射消失、意识消失为止。
Ⅱ期:兴奋期,从意识消失至出现深快而规律的呼吸为止。表现呼吸、循环、反射及肌张力兴奋亢进。本期禁止任何刺激。
Ⅲ期:外科麻醉期,从规律的呼吸开始至呼吸麻痹为止。根据呼吸变化又分以下4级。
1级:胸腹式呼吸并存,深而规律,至眼球运动停止。咽喉反射存在,肌张力不减退,允许施行不需要肌肉松弛的浅表手术。
2级:自眼球固定,至胸式呼吸减弱、腹式呼吸转明显。咽喉反射近消失,肌张力部分减退,允许施行腹部手术及气管内插管术。
3级:胸式呼吸消失,腹式呼吸为主。潮气量减小,吸气短于呼气,瞳孔开始扩大,血压开始下降,肌张力接近消失。提示麻醉过深,需及时适当减浅。
4级:腹式呼吸减弱、呼吸频率减慢、吸气明显短于呼气,呈叹息样呼吸,最后呼吸完全停止。伴瞳孔散大、血压剧降、脉率徐缓无力,肌张力完全消失,揭示麻醉逾量。
Ⅳ期:又称延髓麻痹期,呼吸、循环先后相继停止,需心肺复苏抢救。
(2)镇静评分
①改良警觉/镇静评分量表(MOAA/S评分表)
级别 | 具体描述 |
5分 | 完全清醒,对正常音调呼名的应答反应正常 |
4分 | 对正常音调呼名的应答反应迟钝 |
3分 | 对反复大声的呼名有应答反应 |
2分 | 对轻度刺激或摇晃有反应 |
1分 | 对挤压斜方肌有反应(包括主动性和反射性撤回) |
0分 | 对疼痛性刺激无反应(挤压斜方肌) |
②Ramsay镇静评分
1分:烦躁不安;
2分:清醒,安静合作;
3分:嗜睡,对指令反应敏捷;
4分:浅睡眠状态,可迅速唤醒;
5分:入睡,对呼叫反应迟钝;
6分:深睡,对呼叫无反应。
(3)苏醒评分
①Steward苏醒评分表:从清醒程度、呼吸通畅程度、肢体活动程度三个方面进行评估。
②改良Aldrete评分:>9分才可离开手术室或麻醉后恢复室。
(4)恢复质量评分
QoR-15评分中文版(还有更为复杂的QoR-40)
具体描述 | |
A部分:你在过去24小时里感觉如何? 0=从来没有[极差] 10=一直都是[很好] | 呼吸顺畅 |
食欲佳 | |
感觉精力充沛 | |
睡眠质量佳 | |
独立完成个人卫生和上厕所 | |
能与家人或朋友沟通交流 | |
得到医生和护士的支持 | |
可以恢复工作或做寻常家务 | |
感觉舒适、能控制情绪 | |
总体上感觉好转 | |
B部分:你在过去24小时里有以下情况吗? 10=从来没有[很好] 0=一直都是[极差] | |
中度疼痛 | |
剧烈疼痛 | |
恶心呕吐 | |
感觉担心或焦虑 | |
感觉悲伤或低落 |
(1)CRASHPLAN顺序
急诊外伤常合并多发伤,需要做全身检查和评估,按CRASHPLAN顺序:C(circulation,心脏及循环系统)、R(respiration,胸部及呼吸系统)、A(abdomen,腹部脏器)、S(spine,脊柱脊髓)、H(head,颅脑)、P(pelvis,骨盆)、L(limb,四肢)、A(arteries,动脉)、N(nerves,神经)。
(2)失血性休克分期
一期(代偿期):休克早期,意识仍清楚,但烦躁不安,面色及皮肤出现苍白湿冷,口唇和甲床有轻度发绀,脉搏快而有力,血压正常或偏高、舒张压稍升高、脉压减小(可代偿,治疗可逆转)。
二期(失代偿期):休克中期,早期表现仍存在,患者神志尚清楚,表情淡漠,全身无力,反应迟钝,意识模糊,脉搏细速,收缩压降至80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,脉压20 mmHg,浅静脉萎陷,口渴,尿量减少至20 ml/h以下。经过充分代偿后不能维持血压,器官出现功能障碍,代谢紊乱,微循环淤血。积极治疗仍可逆转。
三期(不可逆期):休克晚期,器官功能衰竭期。除中期表现继续加重外,患者呼吸急促,极度发绀,意识障碍甚至昏迷,收缩压60 mmHg以下甚至测不出,无尿。患者皮肤黏膜瘀斑,上消化道出血,血尿,肺出血,肾上腺出血后导致急性肾上腺功能衰竭。继而发生多系统器官衰竭。
参考书籍:《麻醉学》、《临床麻醉学理论和实践》、《麻醉科住院医师800问》
转载:麻醉学术在线