分娩相关创伤后应激障碍(Childbirth-related posttraumatic stress disorder ，CB-PTSD)是一种在分娩相关创伤后发展起来的PTSD形式。据估计，大约5%到9%的产后个体可能会受到CB-PTSD的影响，而且有17%到30%的患者可能在产后期间出现创伤后症状，即使他们不完全符合PTSD的诊断标准。尽管CB-PTSD的患病率很高，但许多产科麻醉科医生可能并不了解这种状况或其可能带来的重大影响。麻醉科医生在管理孕妇的疼痛和安全方面发挥着关键作用，因此可能对产后情绪健康和CB-PTSD的结果产生影响。历史上，分娩被视为一种“压力大但积极的生活事件”。在《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-III-R）的早期版本中，创伤后应激障碍（PTSD）的创伤标准要求事件超出了人类经历的范围，分娩被排除在外，因为它被认为是一个太常见的经历，不足以被视为创伤。在过去的十年中，CB-PTSD得到了更正式的认可和研究。由于COVID-19大流行带来的挑战，过去三年中对CB-PTSD的认识有所增加。在COVID-19暴露社区的孕妇更有可能在分娩期间报告显著的急性应激反应症状，这与更多的CB-PTSD症状相关联。分娩创伤的经历不仅对产妇的心理健康至关重要，还可能对伴侣关系和新生儿护理产生负面影响。此外，它们可以决定母子之间的依恋和依恋方式，这对孩子发展有长期影响。产科麻醉科医生处于识别CB-PTSD风险患者并在可能的情况下最小化其不良影响的独特位置。通过知情同意过程，麻醉科医生可以与产妇建立信任关系，讨论患者的期望和恐惧、计划的麻醉干预措施以及紧急情况下的应急计划。从入院到产后出院，麻醉科医生可以作为护理提供者和倡导者，创造心理安全感，让患者能够主张自己的需求。由于关于麻醉科医生在CB-PTSD中作用的文献有限，本文的目的是回顾麻醉科医生可能识别的CB-PTSD症状、CB-PTSD的风险因素以及预防和治疗CB-PTSD的方法。论文通过PubMed/MEDLINE数据库进行了文献综述，使用定义的搜索词，并在补充数字内容中提供了搜索策略和结果。
1.识别CB-PTSD的重要性：
虽然产科医生和精神科医生可能更直接地参与管理产妇的心理健康问题，但麻醉科医生也必须能够识别CB-PTSD的症状。他们可能在产后早期或在随后的分娩过程中遇到这些症状。重要的是要认识到，尽管PTSD可能在产后被识别，但它实际上可能与最近的分娩无关；根据个体报告的最严重的创伤性事件，PTSD可能在分娩前就已存在。
2.CB-PTSD的症状：
CB-PTSD的表现与其他形式的PTSD相似，但可能具有一些与妊娠相关的特殊细节。一般症状包括过度觉醒、侵入性思维、负面认知和回避行为。理想情况下，应在产后妇产科医生的访问中使用City Birth Trauma Scale对每位患者进行CB-PTSD筛查。这是一个29项的自我报告量表，涵盖一般和分娩相关的症状，用于评估PTSD水平，免费提供，并已在多种语言和人群中得到验证。
3.简化的检查清单：
可以整合到产后立即时期的简化检查清单可能包括City Birth Trauma Scale的前两个问题：“在分娩、出生和之后的立即期间，你是否认为你或你的宝宝会受到严重伤害？”和“你是否认为你或你的宝宝会死亡？”这些筛查应由专业人员进行，并与其他医疗专业人员（如产科医生、社会工作者、社区卫生工作者）合作，以有效实施并转介给心理健康专家。在麻醉科医生不常规检查产后患者的医院系统中，他们可以与其他专业人员紧密合作，确保对有风险的患者进行筛查。
4.风险因素的识别：
除了识别和筛查CB-PTSD外，产科麻醉科医生在个体的分娩经历中发挥着重要作用，可能有助于减轻影响CB-PTSD发展的几个风险因素。
Table 1. CB-PTSD的症状
症状类别 | 妊娠特异性示例 | 麻醉科医生可能识别的？ |
过度觉醒（Hyperarousal） | - 易怒行为 - 对宝宝过度警惕 - 对硬膜外置管风险的极度关注 - 评估期间无法集中注意力 | - 评估期间无法集中注意力 - 对硬膜外置管风险的极度关注 |
侵入性症状（Intrusive symptoms） | - 通过图像和噩梦重新体验分娩 - 关于神经轴置管及其风险的噩梦 | - 关于神经轴置管及其风险的噩梦 |
负面认知（Negative cognitions） | - 对育儿或分娩方式的内疚和羞愧主题 - 无法照顾宝宝 - 对宝宝疾病和死亡的恐惧 | - 对可能的紧急剖宫产感到内疚 - 对分娩并发症感到羞愧 |
回避行为（Avoidance） | - 限制产后护理参与 - 与其他有婴儿的人隔离 - 与宝宝建立联系的挑战 - 对未来怀孕感到极度焦虑或矛盾，或决心阻止它 | - 评估讨论中难以参与 - 在适当时间请求硬膜外置管或承认硬膜外技术无效时犹豫不决 |
1.患者主观分娩体验：
最重要的风险因素是患者将分娩视为负面经历的主观看法，无论是否存在产时并发症。研究表明，产后患者主要将分娩创伤经历归因于分娩期间的非人性化临床实践、感知到的控制丧失或沟通支持不足。患者认为，改善沟通和支持，以及自我倡导需求，可能最小化甚至预防他们的创伤。
2.分娩和产后并发症：
分娩和产后并发症，特别是产后出血，会影响CB-PTSD的发生。麻醉科医生在早期识别这些并发症和在这些压力情况下保持患者安全方面发挥着关键作用。研究发现，产后出血等并发症与CB-PTSD的发展有独特关联。
3.剖宫产中的麻醉相关并发症：
对于接受剖宫产的孕妇，分娩过程中的一些麻醉相关并发症被确定为发展PTSD的风险因素。这些包括严重恶心和呕吐、需要补救性药物或转为全身麻醉的失败的脊椎/硬膜外麻醉、无意的硬膜穿刺后跟严重的硬膜穿刺头痛，以及在操作中造成疼痛并留下皮肤血肿或神经症状的创伤性针插入。
4.意外的术中知晓（AAGA）：
AAGA是剖宫产中更常见的现象，是PTSD的一个主要风险因素。研究表明，有AAGA史的患者中，有43%符合PTSD的诊断标准。根据英国2014年的第五次国家审计项目（NAP5）研究，剖宫产的AAGA发生率为0.15%，而普通发生率为0.08%。尽管产科病例仅占所有全身麻醉的0.8%，但它们占报告的AAGA病例的10%。
5.边缘化群体的特殊关注：
应特别关注来自边缘化社区的患者，他们可能面临更高的风险，承受不成比例的围产期心理健康问题。基于种族、性别和经济地位的边缘化社区更可能受到分娩创伤的影响。此外，跨性别和非二元性别的孕妇可能特别容易受到分娩创伤和围产期心理健康困难的影响。
6.风险因素的总结：
作者总结了与CB-PTSD相关的风险因素，包括怀孕期间、分娩期间和产后期间的风险因素。这些风险因素包括复杂的妊娠过程、早产、子痫前期、剧烈恶心、低社会经济地位、少数族裔背景或种族、不想要或计划外的妊娠、关系困难、财务压力、以前的创伤（强奸、性虐待）、对分娩的恐惧、怀孕期间的抑郁等。
Table 2. CB-PTSD危险因素
风险因素出现的时间 | 妊娠期间 | 分娩期间 | 产后期间 |
妊娠期间的风险因素 | - 复杂的病程 - 早产 - 妊娠高血压 - 妊娠剧吐 | - 低社会经济地位 - 少数民族背景或种族 - 不想要或计划外怀孕- 关系问题 - 经济压力 | - 既往创伤（如强奸、性虐待） - 对分娩的恐惧 - 妊娠期抑郁 |
分娩期间的风险因素 | - 急诊剖宫产 - 出血 - 使用产钳 - 缺乏隐私 - 三度和四度撕裂 - 消极的分娩体验 | - 缺乏实际和情感支持 | - 失控感 - 解离状态 |
产后期间的风险因素 | - 新生儿重症监护病房入住 - 复苏 - 死胎 - 较差的产后护理 - 残疾婴儿 | - 应激 - 应对技能差 | - 睡眠质量差 - 缺乏支持 |
1.再次怀孕的挑战：
与其他导致PTSD的创伤事件不同，许多患有CB-PTSD的人选择再次怀孕。为了防止再次创伤，麻醉科医生在与有CB-PTSD史的产妇交谈时必须谨慎，特别是在她们再次进入产房时。
2.创伤知情护理（Trauma-Informed Care，TIC）：
麻醉科医生可以应用创伤知情护理的原则，并与精神科医生、产科医生和儿科医生合作。TIC是一种假设个体更有可能具有创伤史的方法，强调患者和提供者的心理和物理安全。有效的TIC应用将对话从“你怎么了？”转变为“你经历了什么？”，这可以影响提供者对待患者的方式。
3.预防再次创伤的原则：
列出了一些原则，以防止在产程和手术期间再次创伤，包括频繁检查患者的情绪状态、使用文化敏感和尊重的语言、尊重患者的隐私，并支持允许与新生儿早期皮肤接触的环境。其他方法可能包括在分娩过程中给予患者选择感和控制感，并尽可能遵守分娩计划。
4.特定情况下的TIC实践：
在剖宫产等特定情况下，麻醉科医生可以通过与患者保持密切沟通，并将患者的担忧传达给产科手术团队，来实践TIC。此外，在产后期间，TIC将解决情绪或心情的变化，并促进早期转介给围产期心理健康专家。
5.理解和支持：
麻醉科医生应该表现出对患者的理解和支持，同时与心理健康专家合作。
6.讨论：
鉴于CB-PTSD在孕妇中很常见，麻醉科医生应该认识到症状，了解风险因素，并积极预防和治疗CB-PTSD。尽管与这些患者的接触时间可能有限，但可以采取措施筛查患者并实践TIC。
7.研究差距：
作者指出，目前研究中存在一个关键差距，即麻醉科医生在CB-PTSD背景下的具体角色尚未系统地探讨。尽管讨论的研究表明了CB-PTSD的流行病学、风险因素和可能的干预措施，但麻醉科医生的独特贡献在很大程度上尚未被系统地研究。
8.未来研究的方向：
建议未来的研究应该集中在麻醉科医生与患者互动对分娩和产房楼层的影响，这可能涉及定性评估患者经历、感知和对麻醉科医生互动的情绪反应，特别是在紧急情况下。此外，可以探索可能的汇报干预措施的有效性和时机，并深入研究麻醉科医生实施TIC的影响；确定整合TIC的有效策略可以有助于提高麻醉科医生提供的护理质量，并最小化CB-PTSD的风险。
9. 基于当前证据，作者为麻醉医生提出了以下建议：
在减少CB-PTSD风险中发挥积极作用，包括优化沟通和改善与麻醉相关的结果。
意识到负面主观体验、产后出血和（或）剖宫产期间的麻醉相关并发症可能导致未来分娩中出现CB-PTSD症状。
及早识别CB-PTSD的症状，并考虑在分娩后立即或产后巡视中实施筛查。
与产科医生、精神科医生和社会工作者合作，管理和适当转诊有关分娩创伤的经历。
实践TIC的原则，并考虑在这个重要领域接受进一步培训。
分娩相关创伤后应激障碍（CB-PTSD）在孕产妇中较为常见，麻醉医生需对这一病症的症状和相关风险因素有所认知。他们应积极参与降低CB-PTSD风险的工作，包括提升沟通效率和优化麻醉相关成果。识别CB-PTSD的早期症状对麻醉科医生至关重要，他们应在产后立即或通过产后巡视进行筛查。此外，麻醉科医生应与产科医生、精神科医生和社会工作者协作，共同管理分娩创伤经历，并进行适当的转诊。本研究建议麻醉科医生采纳创伤知情护理（TIC）原则，并考虑在该领域接受进一步的专业培训。尽管目前对CB-PTSD的流行病学、风险因素和潜在干预措施的研究逐渐增多，但麻醉科医生在其中所扮演的角色尚未得到系统性的研究。未来的研究应聚焦于以下几个关键领域：系统评估CB-PTSD与药物镇痛方式（如硬膜外镇痛、静脉阿片类药物、笑气）之间的关联；探究麻醉科医生与患者互动对分娩和产房工作的影响，包括对患者经历、感知和对麻醉科医生互动情绪反应的定性评估，尤其是在紧急情况下；评估可能的汇报干预措施的有效性和适宜时机；以及研究麻醉科医生实施TIC的实践和影响，探索如何有效整合TIC策略，提升麻醉科医生提供的护理质量，降低CB-PTSD风险。研究者总结指出，尽管麻醉科医生与患者的接触时间可能有限，但他们仍可通过筛查患者和实践TIC采取积极措施。遵循上述建议，麻醉科医生能够为营造一个更加支持性、富有同情心和赋权的分娩环境做出重要贡献，从而降低CB-PTSD的风险。
Mergler, Blake D. MD*; Kim, Esther J. MD*; Miranda, James E. MD*; Nilforoshan, Maryam MD*; Schlichter, Rolf A. MD*; Ejiogu, Nwadiogo I. MD, MA*; Duffy, Caoimhe C. MD, MSc*; Mergler, Reid J. MD†. Anesthesiologists’ Role in Recognition, Prevention, and Treatment of Childbirth-Related Posttraumatic Stress Disorder. Anesthesia & Analgesia 139(6):p 1159-1164, December 2024. | DOI: 10.1213/ANE.0000000000006889
王凯
绍兴市人民医院
住院医师，硕士研究生。拥有丰富的临床经验和扎实的医学知识。专注于术后恶心呕吐的管理、胃部超声的应用以及衰弱患者等一系列的麻醉处理。
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编辑：MiSuper.米超
校对：Michel.米萱
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