感谢宣武医院王天龙教授
感谢中国老年学组 搭建这么好的学习平台
为了大家能更好的了解 学习 分析 病例
凌君整理了学习笔记 希望大家积极参与讨论哦
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📒提供 陈凌君
🎬排版 叮当丸子麻
关注临床问题
2020年2.5亿老年人（超过60岁即定义老年人）
2025年超过3亿步入老年人行列
2025-2030年超80岁的老年人超一亿
因此老年患者的麻醉管理是一个大的挑战
病例报告
病例介绍：
患者，女性，90岁。身高162cm，体重50kg，因“火焰烧伤全身多处，疼痛5天”入院。体格检查：HR 95bpm,BP 155/99mmHg,呼吸频率RR 22bpm，SpO2 90%辅助检查：pro-BNP 2124pg/ml;心电图：ST III抬高0.05mv，III、avF呈Qr型；心超：左室舒张迟缓，功能减低，射血分数EF 60%.入院诊断：双下肢火焰烧伤40% II-III度。拟行手术：全麻下行右下肢切痂、头部取皮植皮术。
问题一：
烧伤患者的病理生理学改变有哪些？需要做哪些术前准备？（For烧伤科专家）
重度烧伤病理改变：皮肤功能丧失；代谢率显著增加；心排血量减少；血管通透性增加；应激性溃疡；血液学变化。
特点：早期48小时液体渗出期，5-7天为液体回吸收期。早期血小板下降后逐步回升，结合白蛋白和总蛋白指标。补充血浆和蛋白，边漏边补。患者年龄大，属于特重度烧伤，创面深，单做一侧，缩短时间，减少出血。1%切痂范围出血80ml，10%切痂范围出血量约700-800ml。
术后管理：该90岁高龄患者行3小时手术，术毕是否拔管？其他部位压疮？平卧超过4h可引起额外损伤。躯干部位切痂手术无法上止血带，是否有更好的止血方案？切痂部位利用副肾纱布压迫止血，边切边止血。对于巨大面积的烧伤，损伤控制，分次手术区别处理，手术时间越长，打击越大。
围术期做好容量，感染，疼痛三方面的管理。
图一：烧伤患者早期病理生理改变
图二：烧伤患者高代谢高动力状态期的病理生理变化（48h后）
问题二：
术中出现因容量不足导致的血压低，在血制品未到位的情况下，大量输注羟乙基淀粉是否会导致出血增加？
与输注剂量以及分子大小有关。1-4代羟乙基淀粉，不同的分子量，不同的取代基对凝血影响不同。
羟乙基淀粉通过干扰降低vw因子浓度，干扰血管血小板因素而影响凝血功能，不适合感染性休克，高龄，毒血症患者。
明胶类好于羟乙基淀粉，对凝血功能影响小，羟乙基淀粉少量应用可。
右旋糖酐对凝血影响大。30岁以后，每增长一岁，肾功能降低1%。
该患者90岁，肾功能减退60%，羟乙基淀粉不适用于该患者。
烧伤患者常常合并稀释性凝血病，我们可通过补充凝血酶原复合物及纤维蛋白原增强凝血活力，复查钙离子，做好容量复苏+凝血功能调控。
问题三：
烧伤患者进行手术治疗，术前评估要点有哪些？对于烧伤后期合并低钾血症的高龄患者，术前是否应该补钾至正常范围？
麻醉评估包括：循环功能；器官功能；手术方式；气道评估；术中预案以及预防并发症。是否存在困难气道，插管or气管切开。气道评估要点：评估有无吸入性烧伤及困难气道表现：①详细了解烧伤经过、烧伤部位；②吸入性烧伤早期征象：烧焦的鼻毛及口鼻腔粘膜；声嘶、喘鸣、痰中带有烟灰；咽后壁发红、喉水肿。实验室检查：动脉血气分析、碳氧血红蛋白、纤支镜检查。
毋庸置疑，需要维持内环境稳定，尽量纠正至正常范围。需在监测尿量的情况下补充电解质。
图三：烧伤患者气道改变
问题四：
针对烧伤患者行手术治疗，术中麻醉关注点有哪些？围术期用药有哪些需要注意的问题？（例如：依托咪酯具有一定肾上腺皮质功能抑制及诱发高钾血症作用，是否可以安全用于烧伤患者？）
依托咪酯心血管抑制轻，长时间使用会抑制肾上腺皮质功能。烧伤患者诱导期血压波动大，任何一种镇静药物都会造成血压抑制，可通过提前提升血压避免诱导期低血压。老年患者合并左室舒张功能障碍，心率过快损害心肺协调性，具有潜在的心衰风险。患者目前属于烧伤病理进程中高代谢高动力状态，心率快要排除有无低血容量。术前由于病理应激，儿茶酚胺水平高，麻醉诱导交感抑制造成低血压。循环依靠一定的应激，依托咪酯可用于诱导，阿片类药物诱导期适当少用；可应用氯胺酮，保持交感兴奋，循环波动小。总体原则避免交感完全阻断，保持容量平衡，使用背景剂量缩血管药物维持。
问题五：
烧伤患者疼痛管理
烧伤疼痛点：入院早期阿片类药物杜冷丁止痛；创面处理期：包扎后不存在持续性疼痛感觉，换药刺激可引起疼痛。疼痛药使用阶段主要集中在：入院后手术前以及手术后镇痛泵联合地佐辛维持3-5天。换药痛无法做到很好的处理，老年患者和小儿换药疼痛控制不佳。
烧伤疼痛处理：多模式镇痛，神经阻滞范围较局限。静脉给药更及时。口服镇痛可。结合静脉和口服，按需给药。疼痛多为病人主观感受，个体化差异较大，做好全程无缝连接，整个治疗过程中减少疼痛。
问题六：
高龄烧伤患者输血指征
7g/dl以下需要，10g/dl以上不需要。7-10g/dl之间，根据年龄，重要脏器功能评估是否输血。老年患者维持在9-10g/dl。合并冠心病患者，提高血红蛋白。血色素过高会导致血液粘滞度增加，影响血流动力学。急性失血，建议维持在9-10g/dl。烧伤科医生建议输血要更加积极，10g/dl是底线，这样植皮才能存活，创面贴合，营养足够，白蛋白维持在30以上。年龄偏高，血色素高一点。7-10g/dl之间界定比较模糊，无明显指标量化。建议SpO2达到95%时的吸氧浓度超过50%加2，,年龄超过85岁加1，因此维持8+2+1=11g/dl的血色素可能更为合理，不要过低。
合并sepsis患者骨髓造血下降，需要考虑提高血红蛋白含量，至少要8g/dl。
最后薛教授希望大家能去看看2015年发表在Anesthesiology上的那篇烧伤患者围术期管理要点的文章。资源已找好，大家公众号后台回复“烧伤”就有原文啦。
