一般来说，理想的麻醉药物应满足起效快、麻醉效果好、苏醒快、不良反应少等条件。随着舒适化医疗的不断发展，无痛胃肠镜已然成为众多患者胃肠镜检查时的首要选择，其麻醉用药方案多种多样，主要包括单独麻醉用药和复合麻醉用药。本文对无痛胃肠镜的麻醉用药方案进行了梳理（括号内为整理内容来源）。
单独麻醉用药
一、丙泊酚（共识）
整体评价：对于镇痛要求不高的诊疗过程，如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如肠息肉摘除等，一般单用丙泊酚即可满足要求。
应用建议：缓慢静脉注射初始负荷剂量为1.5～2.5 mg/kg，可每次静脉追加0.2～0.5 mg/kg，也可持续泵注6～10 mg/（kg·h）。诊疗过程中应维持良好的镇静/麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。
二、咪达唑仑
整体评价：咪达唑仑具有起效快、遗忘性强等优点。与丙泊酚相比，咪达唑仑应用时的低血压发生率更低，但实用性与安全性略显不足，二者复合使用比单独使用更容易达到合适的麻醉深度，可明显提高患者诊疗满意度，且能使患者快速恢复。（文献报道）
应用建议：成人初始负荷剂量为1～2 mg（或小于0.03 mg/kg），1～2 min内静脉给药；可每隔2 min重复给药1 mg（或0.02～0.03 mg/kg）滴定到理想的轻、中度镇静水平。（共识）
三、芬太尼（共识）
整体评价：芬太尼为阿片μ受体激动药，属短效镇痛药。临床常与丙泊酚复合使用，共识也有单独应用推荐。
应用建议：芬太尼用于消化内镜内镜镇静时，成人初始负荷剂量为50～100 μg，每2～5 min追加25 μg；应用舒芬太尼时，成人初始负荷剂量为5～10 μg，每2～5 min追加2～3 μg；直至达到理想的轻、中度镇静水平。
四、依托咪酯（文献报道）
整体评价：依托咪酯的安全性与性价比相对较高。依托咪酯可通过减少脑血流量，降低颅内压和抑制脑氧代谢来发挥神经保护作用。与丙泊酚比较，依托咪酯表现出更好的血流动力学稳定性和更小的呼吸抑制，其在瓣膜性心脏病、心肌缺血和老年患者的麻醉应用中体现出一定优势。但由于依托咪酯会导致肌阵挛和术后恶心、呕吐等不良反应的发生，使其在无痛胃肠镜检查中的应用受到一定限制。
应用建议：依托咪酯用于短时间镇静/麻醉时，成年人可采用单次给药，依托咪酯剂量为0.15~0.30 mg/kg，术中可根据需要追加依托咪酯0.05 mg/kg。若需短时间持续给药，可在单次首次剂量后或负荷剂量为10 min内以15~20 μg/（kg·min）的速度给药后，以2.5~7.5 μg/（kg·min）的速度维持；也可单次静脉注射依托咪酯0.15~0.30 mg/kg后以靶控血浆浓度0.2~0.3 mg/L维持。在预计苏醒前10 min停止给药。为防止依托咪酯引起的肌阵挛，可预注射小剂量阿片类药物或苯二氮䓬类药物。
五、瑞马唑仑（文献报道）
整体评价：瑞马唑仑是一种新型的苯二氮䓬类药物，通过增强γ-氨基丁酸A型受体活性来发挥作用，与咪达唑仑相比，瑞马唑仑的镇静效果强、起效时间快、术后恢复快、低血压及缺氧发生率低、认知和记忆功能恢复更快且未出现需要进行机械通气的情况。瑞马唑仑的镇静作用可被氟马西尼迅速拮抗，作用可控。虽然不少临床研究已充分证实瑞马唑仑的安全性，但作为一种新药，其临床疗效和适宜剂量仍有待研究。
应用建议：操作前可先给予镇痛药物，待镇痛药起效后缓慢静脉注射瑞马唑仑，负荷剂量为0.2~0.3 mg/kg。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征，如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，成年人可单次追加瑞马唑仑2.5~3.0 mg（15 min内追加次数不超过5次）或以0.5~1.5 mg/（kg·h）的速度持续泵注。
复合麻醉用药
与镇静药物相关的许多不良反应的发生具有剂量依赖性，当与其他药物联合使用时，镇静药物的剂量可明显减少。
一、国内常用复合麻醉方案
1.丙泊酚/依托咪酯+咪达唑仑/芬太尼/舒芬太尼（共识）
成人可预先静注咪达唑仑1 mg和/或芬太尼30～50 μg或舒芬太尼3～5 μg，然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚1～2 mg/kg，或依托咪酯0.2～0.3 mg/kg。如果选用依托咪酯，宜在应用咪达唑仑和/或芬太尼或舒芬太尼1.5~2 min 后给予，以预防肌阵挛。患者自主呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下颌无反应时开始插入内镜，确定无反应即开始消化内镜诊疗操作。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加丙泊酚0.2~0.5 mg/kg 或依托咪酯0.1 mg/kg，也可持续泵注丙泊酚6～10 mg/（kg·h）或依托咪酯10 μg/（kg·min）。诊疗过程中应维持良好的镇静/麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。
2.氯胺酮+丙泊酚
氯胺酮是一类常见的静脉麻醉药，兼有镇痛与镇静作用，且不导致呼吸抑制。
（1）1～5 岁的小儿消化内镜诊疗可选用氯胺酮，肌内注射3～4 mg/kg 后开放静脉，待患儿入睡后进行检查；必要时可持续泵入2～3 mg/（kg·h）维持。如果患儿配合且有条件的情况下，可以七氟烷吸入诱导后开放静脉，再用丙泊酚维持。（共识）
（2）将氯胺酮与丙泊酚联合用于60～80岁的老年患者中，发现可明显减少丙泊酚的消耗量，且可维持患者血流动力学水平稳定。氯胺酮复合丙泊酚的呼吸抑制发生率较低且恢复更快，这可能与氯胺酮具有可产生分离麻醉的特性相关。（文献报道）
3.右美托咪定
右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛作用且不引起明显的呼吸抑制。
（1）对于消化内镜诊疗时间长、内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者，右美托咪啶是一个较好的选择，可使患者安静地处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定且无明显呼吸抑制。一般建议静脉泵注右美托咪定0.2~1.0 μg/kg（10~15 min）后，以0.2~0.8 μg/（kg·h）的速度维持；可复合应用瑞芬太尼0.1~0.2 μg/（kg·min），以加强镇痛作用。（共识）
（2）当与丙泊酚合用时，与其他复合组比较，可延长患者的麻醉诱导和恢复时间，且低血压与心动过缓的发生率较高，达到充分镇静时所需丙泊酚的剂量较大。与0.1 µg/kg的右美托咪定比较，0.3 µg/kg的右美托咪定更适用于老年患者的无痛胃肠镜检查中，可明显减少丙泊酚的用量，降低不良反应的发生率，且显著减轻患者的疼痛。（文献报道）
二、其他阿片类镇痛药的复合用药（文献报道）
1.芬太尼衍生物
阿芬太尼为芬太尼的衍生物，主要作用于µ-阿片受体，为超短效镇痛药。研究结果显示，在无痛胃镜检查中，与单独使用丙泊酚比较，丙泊酚复合3 µg/kg阿芬太尼可以有效减少咽喉部的伤害性刺激，提高麻醉成功率，且能减少麻醉药物用量，缩短操作时间和恢复时间。
瑞芬太尼是一种超短效的阿片受体激动剂。在老年胃肠镜检查中，瑞芬太尼复合依托咪酯可维持患者血流动力学水平稳定，且与丙泊酚复合瑞芬太尼组比较，瑞芬太尼复合依托咪酯起效更快。此外，瑞芬太尼预处理可降低依托咪酯诱导后肌阵挛的发生率。
2.哌替啶
哌替啶为人工合成的阿片受体激动剂，其效果约为吗啡的1/10～1/8，在相同剂量下可产生与吗啡同样的镇痛、镇静及呼吸抑制作用。哌替啶复合咪达唑仑的使用方案已经在世界范围内广泛应用。研究结果显示，哌替啶和咪达唑仑复合使用安全性较好，即使深度镇静也不会导致严重不良反应的发生。
3.地佐辛
地佐辛是激动κ-阿片受体与拮抗µ-阿片受体的高效镇痛剂，可在静脉注射15 min内起效，以下是一些文献报道的地佐辛复合用药研究结论。
（1）将20 µg/kg地佐辛复合1 mg/kg丙泊酚用于可疑胃癌患者的胃镜检查中，结果显示，与单独使用丙泊酚组的患者比较，复合组患者的呼吸抑制和体动发生率显著降低，且血流动力学水平波动更小。
（2）评估了丙泊酚分别复合地佐辛、舒芬太尼和芬太尼在无痛胃肠镜检查中的作用效果，结果显示，地佐辛复合丙泊酚组的患者在丙泊酚消耗量、术后疼痛、血氧饱和度、平均动脉压、呛咳发生率等方面都表现更佳。
（3）在老年无痛胃肠镜检查中，地佐辛复合依托咪酯比地佐辛复合丙泊酚的应用效果更佳，安全性更高，且患者诊疗满意度更高。
小结与展望
复合麻醉用药相比于单独麻醉用药在胃肠镜检查中更具优势，其麻醉效果和安全性更佳，部分麻醉药物用量更少，但复合麻醉用药方案较多，还需在未来的临床试验中进一步比较和研究，从而为临床应用提供进一步的依据。在后续无痛胃肠镜检查麻醉用药的相关研究中，既要考虑到镇静和镇痛效果，更要兼顾用药安全性和经济性。
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编辑：吕骁
审核：于丽水
