作者
徐以成
阿奇霉素是临床上最常用的抗生素之一，特别是最近支原体肺炎的流行，更是“助火”了阿奇霉素，然而，实际上临床医生对阿奇霉素的使用仍有很多不规范的现象，甚至有的还引发医疗事故。笔者认为安全有效地使用阿奇霉素，以下问题要理清。
要知道阿奇霉素的药理机制
阿奇霉素是第二代大环内酯类抗生素，其抗菌机制为不可逆地结合到细菌核糖体50s亚基的靶位上，从而选择性抑制细菌蛋白质合成，对G⁺、部分G⁻，对某些螺旋体、肺炎支原体、立克次体和螺杆菌也有抗菌作用。其特点是药物吸收快、组织分布广、血浆蛋白结合率低、半衰期长，每日仅需给药一次。
药品说明书上的适应证
（1）化脓性链球菌引起的急性咽炎、急性扁桃体炎。
（2）敏感细菌引起的鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作。
（3）肺炎链球菌、流感嗜白杆菌以及肺炎支原体所致的肺炎。
（4）沙眼衣原体以及非多种耐药淋病奈瑟菌所致的尿道炎和宫颈炎。
（5）敏感细菌引起的皮肤软细织感染。
需要注意的是，药品说明书上的适应证只是说明这种药的用途，并非一定是最佳选择，例如化脓性链球菌引起的急性扁桃体炎可以选择阿奇霉素，但一般情况下选择青霉素类抗菌药疗效要优于阿奇霉素。
指南上对阿奇霉素耐药性的介绍
2016年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》指出，导致我国社区获得性肺炎的最常见致病菌肺炎链球菌和肺炎支原体对阿奇霉素耐药率分别达到88.1%~91.3%，54.9%~60.4%。
阿奇霉素对肺炎链球菌和肺炎支原体耐药率这么高意味着阿奇霉素对这两种致病菌治疗作用很有限，该指南指出针对成人支原体感染，建议换用四环素类或者喹诺酮类药物。
首选：多西环素首剂200mg口服，后100mg，2次/d；米诺环素100mg，2次/d；左氧氟沙星500mg静脉滴注或口服，1次/d；莫西沙星400mg静脉滴注或口服，1次／d。
次选：阿奇霉素，克拉霉素、吉米沙星。
不过，笔者认为在临床工作中具体针对支原体感染是选择阿奇霉素还是多西环素、米诺环素、左氧氟沙星、莫西沙星等药，要看当地支原体对药物的敏感程度，并不一定拘泥于指南，指南仅作参考，要做到不唯书只唯实。同时8岁以下儿童不可用四环素类药物．18岁以下儿童及青少年尽量不用喹诺酮类药物。
阿奇霉素治疗社区获得性肺炎的用法
疗程3天用法：阿奇霉素10mg/（kg·d）口服或静脉注射，疗程3天。
疗程5天用法：阿奇霉素第1天10mg/（kg·d），之后5mg/（kg·d），连用4天。
重症推荐阿奇霉素静滴，10mg/（kg·d）1次/d，连用7天左右，间隔3～4天后开始第2个疗程，总疗程2～3个疗程。
以上用法主要用于社区获得性肺炎的治疗，其他情况并不采用这种疗法，如治疗沙眼衣原体或敏感淋病奈瑟茵所致性传播疾病，仅需单次口服本品1.0g。
阿奇霉素的不良反应和禁忌
胃肠道反应：消化不良、腹胀、黏膜炎、口腔念珠菌病和胃炎。
肝功能损害：表现为转氨酶升高、肝大、黄疸等。
神经系统反应：头痛、嗜睡。
变应性反应：支气管痉挛。
特殊感觉：味觉倒错。
已知对阿奇霉素、红霉素，其他大环内脂类或酮内酯类药物过敏者禁用。以前使用阿奇霉素后胆汁淤积性黄疸或肝功能不全史的患者禁用。
注意规避阿奇霉素与其他药物的"致命混搭"
（1）可能会造成心律失常、QT间期延长：与抗精神病药、抗抑郁药、氟喹诺酮类、H1受体阻滞剂合用，有可能导致心律失常、QT间期延长危及生命。
（2）可能造成药物中毒：阿奇霉素会干扰华法林、氨茶碱、环孢素、卡马西平、苯妥英钠等药物的代谢，增加血药浓度，有可能造成中毒反应。
（3）可能造成肝损伤：辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀等要通过肝药酶CYP3A4代谢，而阿奇霉素恰好抑制该酶的活性，会使他汀药物蓄积，可能造成肝损伤及横纹肌溶解症。
（4）出现低血钾：与复方甘草片、氢氯噻嗪、吲达帕胺会加重钾离子丢失，容易导致低钾血症，严重低钾血症下可出现心律失常。
（5）产生药物拮抗：与克林霉素、林可霉素、氯霉素合用，因它们在细菌核糖体50S亚基上的结合点相同或相近，故合用产生拮抗作用。
笔者在临床上经常见到阿奇霉素和其他药物不合理搭配的现象，如与左氧氟沙星、氯雷他啶、复方甘草片、辛伐他汀等合用，这种混合搭配是极其危险的，广大医师要注意规避。
临床上若要做到安全有效使用阿奇霉素，首先要搞明白用药的目的是什么，阿奇霉素能不能实现这一目的，同时要全面了解阿奇霉素的适应证、不良反应、禁忌证，要规避不合理的混合搭配，不仅仅阿奇霉素应如此，这是安全有效用药的共同要求。
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