敏在医海
开栏语：广东省中医院主任医师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今开设本专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。
感染是骨科手术后的严重并发症，因此骨科术后发热应先鉴别是否为感染引起。而对于非感染性发热的治疗，西医以物理降温及药物降温等对症治疗为主，中医则讲究辨证施治，其优势在于能针对患者不同发热情况及其他兼症进行个性化治疗。本案在排除感染导致发热的前提下，从“厥阴为阖”理论着手，采用温少阴、阖厥阴的思路治疗，获得显效。现整理总结如下。
冯某，男，47岁，2022年5月21日入院。患者当日上午于工地2米高的高架工作时跌落，左侧肢体着地，致左侧胸部、腰部、左髋部疼痛，被送至广东省中医院急诊科。急诊予完善颅脑、胸部、全腹部、髋关节螺旋CT平扫及三维重建，结果提示：1.左侧第4~9肋骨骨折，部分断端错位，邻近左侧胸壁软组织肿胀、积气；左侧胸腔少量积气，左肺组织压缩约5%；左侧胸腔少量积液；左肺下页密影，注意创伤性湿肺。2.骶1、骶2椎体左侧份、左侧髂骨、左侧髋臼、左侧耻骨上支、右侧耻骨上下支骨折；周围软组织明显肿胀，肌间隙结构欠清晰。5月26日行骨盆骨折手术，因术后并发血胸，于6月1日转入重症监护室，经综合治疗后好转，转回普通病房后出现反复发热，经抗感染治疗后效果不佳，完善相关检查后，提示感染依据不足，予中医会诊。
6月13日初诊：患者昨日发热恶寒，热峰38.4℃，头汗出，汗后畏寒，口干口苦，欲饮，精神疲倦，四肢厥冷。现诉腹痛伴胸闷，腹痛喜按，夜间加重。纳可，眠可。昨日大便2次，质干，今日大便未解。舌红苔腻，脉细滑。
辨证：厥阴病。
分析：四肢厥冷、脉细为血衰营卫俱虚，寒凝经脉痹阻。患者见反复发热，汗后畏寒伴神倦，阳气虚损，阴寒内盛，寒盛则格阳，少阳相火上越。厥阴之上，中见少阳，见口干口苦。两阴交尽谓之厥阴，阖阴而生少阳，少阳之气能有序生发，而非过犹不及。故治以温通为主，以破长久之沉寒痼冷，让相火潜藏。
治法：温升厥阴。
处方以当归四逆加吴茱萸生姜汤加减：当归15g，桂枝15g，赤芍15g，炙甘草25g，通草5g，大枣30g，生附子15g，生半夏60g，生晒参30g，桃仁15g，生大黄15g，红花10g，生姜15g，白术15g，吴茱萸15g，黄芪60g。
6月15日二诊：昨夜寒战，后发热，头面出汗，现精神明显改善，对答流利，腹痛较前改善，无胸闷气喘，眠可，纳可，便可，昨天大便1次，质偏干，无口干口苦。四肢温，指尖稍凉。舌红苔腻，脉象整体有力，左脉关尺稍弦细。病证基本同前，仍见反复发热，但发热后患者自诉未见疲倦，脉象整体较前有力，为三阴证欲出三阳之象，守方治疗。
6月16日三诊：患者昨日寒战后发热，发热后不伴恶寒，出冷汗，汗后不累。自诉近来于早上11时及下午7时发热，背部发冷，头面汗出，汗出后解，发热后纳差。昨日大便2次，质偏干。纳可，眠稍差。无口干口苦。四肢厥冷较前改善，指尖稍凉。舌红苔腻，脉整体较前有力，左关尺稍弦细，右脉滑细。病证基本同前，仍见发热，考虑为前方温阳破阴之力不足，加强温通之力，助三阴证透出三阳而解。治以温升厥阴。处方以当归四逆加吴茱萸生姜汤合四逆汤加减：当归30g，桂枝30g，赤芍30g，炙甘草25g，通草5g，大枣45g，生附子20g，生半夏60g，生晒参30g，桃仁15g，生大黄10g，红花10g，生姜30g，白术15g，吴茱萸15g，黄芪100g，细辛15g，干姜20g。同时配合艾灸肾关、三阴交、太溪。
6月17日四诊：患者昨日发热恶寒少许，体温最高38℃，后自行退热。今日已无发热，精神改善，食纳一般，昨日大便1次。四肢厥冷较前改善，指尖稍凉。舌红苔白，脉象整体较前有力，左关尺细，右脉细。患者已退热，精神改善，提示里证出表。当日转院康复治疗，未带中药出院，1周后随访无发热。
按 患者术后出现反复发热，辨为病在厥阴。《素问·至真要大论》曰“两阴交尽，谓之厥阴”，厥阴亦为阖，为两阴交尽，阴尽阳生之时，阖阴生阳，阳气复来，复气不及则寒，复气太过则热。本案表现为厥阴阖而不及，阴寒凝聚而不能阴尽生阳，阳气升发不及，郁而发热，治疗用当归四逆汤加减，以温通之法助厥阴之升发。患者素体不足，太阴不运，脾约而见阳明不降，故出现大便秘结。治疗在当归四逆汤的基础上，左路加附子、吴茱萸、生晒参、黄芪等药物加强扶正托透之力，右路加大黄、桃仁，维持左升右降，防止复气太过而热化。厥阴容易从少阳火化，方中加入半夏，防止出现少阳相火升发太过而热化之象。
本案早期阳明不降，后期出现厥阴不升，故恢复阳明、厥阴之升降为本案治疗的核心思路。《素问·阴阳应象大论》：“左右者，阴阳之道路也。金木者，生成之终始也。”木火左升与金水右降，主导六气圆运动中阳升阴降，厥阴主一身气机之升，阳明主一身阳气之降，恢复厥阴、阳明的左升右降是恢复一气周流之关键。
来源：中国中医药报
作者：广东省中医院 潘宗奇
执行编辑：王军飞
审核校对：张靓雯
责任编辑：陈佳佳
