脐带是连于胎儿脐部与胎盘间的条索状结构，是胎儿与母体进行物质交换的重要通道。但脐带的发育过程中，会出现很多异常情况，包括脐带缠绕、脐带扭转、脐带过长/短、脐带水肿、断裂以及脐带畸形等，因此, 对脐带异常的正确识别和及时处理是非常重要的。
下面就有一例因脐带原因胎死宫内的案例，供大家学习参考 。
病例基本情况
患者女，32 岁，因「停经 30+2 周，阴道少量流血 9 小时，自觉胎动消失 4 小时」入院。
患者凌晨 4 点出现阴道少量流血，鲜红色，无腹痛，自觉胎动如常，凌晨 6 点左右外院急诊行胎监提示反应型，未行 B 超，未行特殊处理， 9 点时自觉胎动消失，急诊来我院行 B 超提示胎死宫内。
入院后生命体征平稳，查血常规、肝肾功能、尿常规、免疫指标等未见明显异常。
入院后开始有不规律宫缩，严密监测，未行特殊处理，在入院的第 2 天凌晨 1 点胎儿胎盘自然娩出，见血性羊水，胎儿外观未见异常，胎盘双径 20 cm×18 cm，厚度 1.8 cm，脐带长约 55 cm。
脐带附着处距离脐带根部 0.3 cm 处见脐带肿胀，水肿大小约 4 × 3 cm，见 2 条脐动脉 1 条脐静脉，血肿脐带表面见一大小约 1 cm 裂口，其中 1 条脐动脉完全断裂，裂口内未见明显肠管突出，患者拒绝胎盘胎儿病理检查。
排胎后第 2 天正常出院。
出院诊断：1. 脐带断裂所致胎死宫内 2. 孕 1 产 1 孕 30+2 周顺产单死胎。
图 1.术中所见脐带断裂
为何脐带发生断裂，该孕妇孕期的重要检查结果是怎样？
孕期多次 B 超及羊水穿刺结果如下：
检查及处理流程：
可上下滑动查看
孕 30+2 周 B 超提示胎死宫内。
1
脐带根部肿胀的原因
脐带华通胶增厚简称为「脐带过粗、脐带肿胀」，指脐带直径大于正常脐带直径的一半左右，临床上常会出现胎盘早期剥离、胎膜早破、死胎、胎儿畸形等意外情况。
1
脐膨出
脐膨出是常见的胎儿前腹壁畸形，脐膨出为腹壁正中线脐带周围的组织缺损，导致腹膜和器官膨出, 疝内容物表面包裹腹膜，脐膨出的发生率为 0.025%～0.002%。
来源：丁香园论坛 @jiaoguopei
小型膨出多是由于孕 10 周后腹壁体层发育停止所致，缺损直径多 < 5 cm, 膨出物多为肠管。而巨型膨出多是胚胎 10 周前腹壁发育停止所致，缺损直径多 ≥ 5 cm，60% 的胎儿脐膨出可合并其他结构异常和染色体异常。
2
脐带血管瘤
脐带肿瘤自华通胶毛细血管发生，是脐带原始血管间叶组织的畸形，与胎盘血管瘤来源相似，脐带血管瘤极为罕见，瘤体一般较小，文献报道偶尔有直径达 17 cm 者，肿瘤自华通氏胶毛细血管发生，是脐带原始血管间叶组织的畸形，通常不伴有羊水过多。
3
脐带断裂致脐带肿胀
脐血管自发性破裂在临床罕见，但一旦发生脐血管破裂，胎儿血液外流，出血量达 200～300 mL，即刻导致胎儿死亡，但脐血管根部断裂同时出现产妇失血性贫血实属罕见。
来源：丁香园论坛 @winning_king
4
脐带囊肿
脐带囊肿指的是发生于脐带的囊肿，起源于脐尿管和卵黄管的残余部分。脐带囊肿 B 超常提示脐带内部可见圆形无回声结节，包膜完整，内部透声好 CDFI 示囊肿内部无血流信号，局部脐带血管可能有受压改变。大多数的脐带囊肿为散发性，50% 可出现在 18-三体和其他的染色体畸变中。单纯的脐带囊肿预后良好 。
2
本文脐带根部肿胀的可能病因
考虑该胎儿为脐带根部囊肿合并脐膨出。
1
单纯脐带囊肿：胎儿染色体未见异常，考虑囊肿为单纯性，该孕期 3 次 B 超均提示胎儿前腹壁混合回声结节，混合回声随孕周增长而增大，而且混合回声里无血流信号，符合脐带囊肿的 B 超表现。
2
脐膨出：B 超均提示胎儿前腹壁混合回声结节里见稍高回声团及少许无回声区，稍高回声团随孕周长而增大，而且结节活动时似见与腹壁分离，腹腔内见扩张肠管，这里的稍高回声团很可能就是突出腹壁的肠管。
30～32 周间胎儿宫内活动空间相对大，活动幅度大，而且脐带根部囊肿导致脐带华通胶疏松，对脐带血管保护性明显降低，失去华通胶保护的脐带血管容易被拉断。
死胎娩出后发现 1 根脐动脉断裂，裂口肉眼未见肠管突出，由于产妇及家属拒绝胎儿尸检及胎盘送病检，胎死宫内最直接原因是脐动脉断裂，但脐带根部肿胀的最终原因，是否合并脐膨出仍是未知的。
3
如何为脐带异常的母胎保驾护航？
正确预测脐带异常并准确评估其对孕期及分娩的潜在风险是目前产科急需解决的难点之一，因此要加强围生期监护，如教孕妇自查胎动，出现胎动异常及时就诊，定期彩色多普勒超声检查及孕晚期胎心监护，结合临床积极处理胎儿窘迫可防止突发胎死宫内。
同时将脐带的长度、直径、螺旋卷曲指数、血流情况以及有无扭转等情况列为妊娠期胎儿结构超声筛查常规检查内容，结合临床及早发现且及时纠正胎儿宫内缺氧，积极处理胎儿窘迫，降低围生儿死亡率。
长期征稿
丁香园妇产时间长期征稿
病例分析、诊疗心得、干货梳理、科室悲喜小故事等等，
只要妇产相关，欢迎踊跃投稿！
与同行分享交流临床经验，促进学科发展，同时更有丰厚稿费等你来拿哦！
投稿邮箱：zhangshengmei@dxy.cn
作者：张芳英
策划：sober
题图：站酷海洛
投稿：zhangshengmei@dxy.cn
