阴道大量出血，但患者否认性生活，出血原因究竟为何？
学术
健康
2024-12-18 20:31
浙江
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半夜接到了急诊分诊台的电话：「妇科，来了个小姑娘，阴道出血！快下来」。分诊台的护士一直是处变不惊，但是今天的电话也带了些急切。我边裹上大衣，边推开值班室的大门，加快步伐往急诊楼去。这里说明一下，由于医生紧缺，所以我们这里除了急外、急内，其他的急诊基本上都是由病房的值班医生兼任，因此都不是坐诊，是接到电话再前往的。「怎么了？出血很多吗？」希望能够心里有个底，所以我没有挂断电话，问了一下具体的情况。「你来了没啊？你快点来，真的血流成河了。已经让抢救室来打上补液了，你赶紧来吧。」等到了急诊楼，从进门就看到血迹一直延伸到了诊室门口，当时我的内心是有点崩溃的，心想，这到底怎么回事？等我推开诊室大门，救护人员、抢救室护士以及家属全聚在一个几平方米的房间里面，根本看不到患者在哪里。直到分诊的护士看到我来，嘱咐其他人出去后，只留下抢救室护士和一位家属，此时我才看到了患者本人。一位年轻女性蜷缩着躺在推床上，由于垫纸不吸水，看起来仿佛整个人躺在血泊之中，血已经积聚到垫纸无法承受，滴落在地上。再仔细看了一下生命体征，已经绑上了心电监护，血压 88/56 mmHg，心率 105 bpm，脸色惨白。不过在我来之前，经验丰富的抢救室护士已经迅速地抽好了常规血以及开上了补液，就等我电脑录入医嘱了。我和家属一起帮助患者躺上检查床，摆好膀胱截石位，准备做妇检。由于阴道出血实在是太多了，夜班很是劳累的我准备碘伏消完毒，直接上窥阴器检查了。幸好，在拿起窥阴器的那一刻，我习惯性地开口问了句：「有性生活吗？」旁边估计是她的母亲，也附和说：「我女儿还是小姑娘呢！」当时我的内心有点崩溃，很明显出血来源于阴道内，但是是外伤引起还是宫腔内病变引起，不做检查很难确定。考虑再三后，我还是打了个电话给二线，她建议我先不要检查，让母亲出去，再重新询问一下病史。让患者母亲出去后，我关上门又问了一次性生活史，患者仍然斩钉截铁地跟我说从来没有过性生活。此时的我已经检查过外阴了，并没有任何出血点，所有的出血全部都是从阴道口涌出来的，又询问了一下月经史，以及之前有没有出过血，得到的答案是月经非常规律，而且是今晚突发出血，之前完全没有过。二线班此刻也来了， 她进门一看这个场景，就直接问了：「真的没有过性生活史？」小姑娘眼泪哗得就下来了：「没有啊，你们都问了这么多遍了？」二线班看向我，我摇摇头，「看过了，外阴和肉眼可见的部分都没有看到活动性出血，我还看了一下，处女膜环完整，未见活动性出血。」实在是找不到出血点进行止血，因为根本无法确认到底是宫腔内出血，还是阴道外伤导致的出血。这时候检验科的血红蛋白出来了，85 g/L，可以想见这个数值不能够完全反应她的出血情况，尤其是明显小姑娘的精神已经开始萎靡了。虽然液体和血都已经输上了，但是找不到出血位置，不能从根源上止血，输的还没有流的快。当时我和二线班很着急，准备和家属谈要进行阴道内检查了，可能会造成处女膜环的损伤，因为这个出血情况，即便是宫腔出血，可能也需要紧急刮宫止血了。这时候，我突然福至心灵，问：「你有没有用过什么工具？」，不过可惜，小姑娘的回答仍然是「没有」。接着，二线班老师，突然「啊」了一声，问：「有没有手指伸进去过？」这时候看到了小姑娘有点不想回答的表情，我和二线班对视一眼，看起来就是这个。我们和小姑娘再三确认了这个情况，然后明确了我们要检查出血情况，是会造成处女膜环的损伤的。同时又和母亲进行了沟通，母亲对于这件事情，非常震惊，但是在和女儿确认之后，也接受了这个提议。在利多卡因表面麻醉之后，我们在处女膜环取了一个小切口，放置窥阴器后不出意外的，里面有很多积血冲了出来，哪怕我做好了准备，这个白大褂也废了。进行了阴道内的积血清除之后，终于看到了阴道内的情况，穹隆和阴道壁都没有明显出血点，但是宫颈 9 点方向血冲得非常汹涌。拿纱布压了一会儿，我们仔细看了一下，是 9 点方向，宫颈组织有缺损。我们再追问了一下病史，小姑娘扭扭捏捏地向我们表示，自己有一个女性恋人，有过一些亲密接触，但是这次明明是在家里突发的，距离她们上次的亲密接触已经过去 2 小时了。由于那个缺损只有 5 mm，而且家属及本人非常抗拒进行手术，所以没有进行出血点缝扎止血，而是选择了压迫止血，在整整 30 min 的压迫之后出血逐渐减少至停止出血，之后经过 2 天的观察及补液，患者终于安全出院了。在出院之前，小姑娘还是向我们坦白了到底是什么样的亲密接触才导致了宫颈组织的缺损：是长指甲抠掉的。其实本身这次的疾病算是病因非常明确的外伤类阴道出血，但是在妇科急诊，确实也真的会存在各种各样的原因，导致不能够及时掌握准确的病史。很多时候在妇科急诊的坐诊过程中，面对这类出血的患者需要广大的妇科医生发动自己机灵的小脑瓜，尽可能地获得最真实的病史。首先是要明确病因，阴道出血的病因，根据不同的年龄，存在非常多的原因，包括但不仅限于炎症、妊娠相关、生殖器良性病变、恶性病变等，因此根据临床表现来确认阴道出血的原因，对于后续治疗是非常重要的。
量多、量少都可能，包括早期流产、不全流产、难免流产、完全性流产以及异位妊娠等。因此这里是建议所有非绝经女性都进行妊娠相关的检测，因为还是存在隐瞒病史的情况的。
通常发生在晚期，急诊会碰到从来没有体检过，来医院就已经是大出血致休克的宫颈癌患者。
这类出血通常不多，会前往门诊就诊，但是也有碰到相关的大出血来就诊的情况。
询问是否有过性生活！如果没有性生活，要进行阴道检查，一定要告知及签字！签字！
置入窥阴器，进行积血的清除，检查穹隆是否有损伤，尤其是要记得旋转窥阴器，不要漏掉任何阴道壁的损伤，或阴道内的异物。
如果确认外阴、阴道或宫颈存在活动性出血，根据位置及大小、出血速度，评估选择缝合止血还是压迫止血。如果是创面较深，涉及到肠道、泌尿道，则建议及时请相关科室在缝合前就台上协助。
止血完成后，需要再次检查是否有「漏网之鱼」，术后加用抗生素预防感染。
回头看这个病例，我后来有思考过，在大量出血危及生命的情况下，面对病史不明朗、可能引发纠纷的案例，无论如何，第一要义是救命，应该先抛开其他问题，发现情况不对即刻就和患者及家属讨论阴道内检事宜，毕竟这是一个急诊的必要操作，对明确病因，尽快开展针对性治疗十分重要。而由于我的犹豫，虽然没有造成严重的后果，但是依然存在一定的延误治疗。毕竟在医院，尤其是急诊抢救，患者的生命安全才是第一要务！
