取环时宫颈内口进不去？2 招带你破解难题
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健康
2024-12-22 20:30
浙江
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前几天在丁香园论坛妇产科专业的讨论区看到了这样一个病例：女，27 岁，剖宫产 8 年，放环后 7 年来取环。操作过程中，探针进入困难，探入 4 cm 后就怎么都进不去了，每个方向都试过，扩宫棒也进不去，该怎么办？
很显然，这个患者宫颈狭窄，导致进入宫腔和扩宫困难，想取环恐怕是要折腾一番了。事实上，这种由于宫颈狭窄导致门诊扩宫失败，最后很可能需要进手术室来完成后续操作。宫颈狭窄是临床上很常见的情况，在一项纳入了 31000 多例接受了门诊宫腔镜操作患者的研究中，29.9% 的绝经前女性和 70.1% 的绝经后女性都发现存在宫颈狭窄。我们今天来探讨探讨这个问题。① 先天畸形：如出生前己烯雌酚暴露或者生殖道发育畸形；② 既往宫颈手术或其他宫颈创伤史：如宫颈环形电切术 (LEEP)、宫颈锥切、产科裂伤或宫颈环扎术、刮宫、生殖道感染或绝经后雌激素缺乏。③ 解剖结构变异：如子宫严重前屈/后屈，或者子宫肌瘤也可能通过改变宫颈管的位置而阻碍器械进入宫腔。临床上，以前绝经后雌激素缺乏发生宫颈狭窄的情况多见，而现在年轻女性发生宫颈狭窄的情况也屡见不鲜。除了解剖结构变异，更多见的是宫颈创伤、刮宫手术或感染引起的宫颈狭窄。众所周知，一直以来在我国普遍存在过度治疗宫颈的问题，尤其是民营医院更甚，物理治疗宫颈柱状上皮异位、宫颈腺囊肿，导致宫颈管受到不同程度的损伤，引起宫颈狭窄、粘连。更有甚者，无指征行宫颈锥切手术，严重破坏正常宫颈解剖结构。此外，现在很多年轻女性不重视避孕、性生活混乱、刮宫流产、感染等因素也会造成宫颈粘连和瘢痕，最终发生宫颈狭窄。![]()
针孔样宫颈
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水帘洞样宫颈
这些情况其实很令人惋惜，如果当事人自己重视，或者是医生更严格地掌握宫颈手术指征，许多的宫颈狭窄完全可以被避免。首先，应该详细询问患者病史。如果已确定或预计患者存在宫颈狭窄，应该预先做好准备。需注意，对确定有宫颈狭窄的女性，尚无研究证实提前使用米索前列醇或米非司酮等促宫颈成熟药物可以取得成功。◆ 对绝经后女性或怀疑处于低雌激素状态 (如，促性腺激素释放激素激动剂治疗后) 的女性，可以选择术前使用低剂量阴道用雌激素 (如，使用 2-4 周)。◆ 应小心翼翼地对宫颈外口施加钝性压力，分离粘连。可以使用细扩宫棒或 Adson 钳的尖端进行分离。将扩宫棒插入宫颈管时要小心避免产生假道。需注意，如果使用超声引导，由于阴道窥器对图像有干扰，宫颈外口和宫颈管下段可能很难定位。术中超声引导具有极其重要的辅助作用，可以直接观察扩宫棒从进入宫颈管直至宫腔的放置过程，有助于引导器械在迂曲的宫颈管内穿行，避免产生假道，有助于器械进入宫颈管和宫腔。在超声引导下进行时，可以通过导尿管向膀胱内灌注至少 200-300 mL 无菌水或生理盐水，以便经腹超声观察子宫和宫颈管。◆ 在推测的宫颈外口部位注射生理盐水，进行水分离，从而识别宫颈管，创造一个开放通道。◆ 在已知的宫颈开口处做一个小的穿刺切口或使用小号电切环切除宫颈外口的瘢痕组织。这对因既往 LEEP 或锥形切除史导致宫颈瘢痕组织形成的患者尤其有用。如上所述，在超声引导下使用小号金属或塑料扩宫棒确定宫颈管位置。重新放置宫颈钳和/或在宫颈后唇放置宫颈钳可能会有助于增加牵拉力，有效改善宫颈管曲度。插入可弯曲的诊断性宫腔镜或标准硬质诊断性宫腔镜，并注入液体，可以在直视下识别宫颈管位置。在一些特定病例中，也有医生报道使用宫腔镜技术 (微型电切环、双极头或剪刀) 在直视下切除宫颈内组织或粘连带后再进行进一步操作，但这对实施手术的医生有较高要求，需要具备相应的操作经验。
如果上述方法全部失败，依然进入宫腔困难，应考虑是否存在漏诊的子宫畸形或宫腔粘连。放弃继续操作，可以尝试使用 MRI 或盐水灌注超声成像等其他影像学方法，有助于更好地判断宫颈的解剖结构。
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投稿：zhangshengmei@dxy.cn
Bettocchi S, Bramante S, Bifulco G, et al. Challenging the cervix: strategies to overcome the anatomic impediments to hysteroscopy: analysis of 31,052 office hysteroscopies. Fertil Steril 2016; 105-106.
