俗话说「野火烧不尽，春风吹又生」，以此来形容生命力的顽强。而异位妊娠的「顽强」却给人们带来了一场意料之外的「挑战」。它像是个不按常理出牌的「小种子」，在不该生长的地方倔强地发芽，给医生和患者都出了一道难题。对于这个难题的解法，每一版教科书都有不同。
前二期，我们针对「计划生育」（第十版 VS 第九版，新版妇产科学教材的哪些变化值得关注？）和「子宫内膜息肉」（第十版 VS 第九版：子宫内膜息肉删减了？不，它只是搬家了！）章节的变化内容进行了学习分享。本期让我们一起继续探索第十版教材在「异位妊娠」章节所带来的新变化。
知识要点
第九版教材——治疗主要为手术、药物和期待治疗，方法的选择根据患者生命体征、胚胎的病理情况和着床部位等决定。
第十版教材——治疗主要为手术、药物和期待治疗，方法的选择根据患者生命体征、着床部位、包块大小及疾病进展等决定。
第十版教材在原有基础上增加了包块大小及疾病进展等因素，这样的增加有什么意义呢？
小结
同一个疾病在不同的患者身上表现会有不同。对于异位妊娠保守治疗的患者，我们反复和她们沟通的其中一个问题就是保守过程中妊娠破裂引起腹腔内出血，必要时需要急诊手术。而患者血中人绒毛膜促性腺激素（HCG）的值多少才会破裂却无定数。
从医 20 余年，我所经历的患者在保守治疗过程中妊娠破裂急诊手术的血 HCG 值最低是 100 IU/L。而有些患者，保守治疗过程中虽然没有腹腔内出血情况，但是附件包块呈增大趋势，那么此后治疗该如何选择？
所以，包块大小和疾病进展是影响患者预后的重要因素，通过这些因素的综合考量，医生能够更全面地评估患者的状况和风险，更准确地预测治疗效果和患者恢复情况，从而制定更合适的治疗方案。
病因
输卵管妊娠史或手术史。
第九版教材——曾有输卵管妊娠史，不管是经过保守治疗后自然吸收，还是接受输卵管保守性手术，再次异位妊娠的概率达 10%。输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率约为 10%～20%。尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术者，再次输卵管妊娠的可能性亦增加。
第十版教材——曾有 1 次输卵管妊娠史，再发风险约 10%，≥ 2 次输卵管妊娠史，再发风险增加至 25% 以上。输卵管重建术术后发生输卵管妊娠的风险较高，取决于输卵管功能与状况、手术类型及术者的能力。输卵管绝育术后绝育失败者输卵管妊娠风险增加 5～19 倍。
小结
可以看出，与第九版教材相比，第十版教材在病因部分做了较大改动。我们在第九版和第十版教材对比的第一篇文章中讨论生育规划，从其中的改变中我们可以看到中国在生殖健康和生育政策方面的进步。政策从单纯的计划生育转向更加人性化和全面的生育规划，更加重视个体的生育权利和生育健康。相应地，输卵管结扎手术会越来越少。
所以，第十版教材病因对输卵管绝育的因素做了删减。而对于输卵管妊娠史导致异位妊娠从次数及发生概率上做了客观的对比，这对于医生在临床诊疗中具有重要意义。它不仅帮助医生更准确地评估患者的再次妊娠风险，从而做出更合理的治疗决策，还能为患者提供个性化的生育规划建议，增强他们的避孕意识和预防措施。此外，这种对比信息还有助于医生选择最合适的手术方法，减少异位妊娠的复发，对优化患者的生育健康具有重要作用。
病理
第九版教材——输卵管间质部妊娠常与宫角妊娠混用，但严格地讲，间质部妊娠更靠近输卵管黏膜，而宫角妊娠则位于宫腔的侧上方。
第十版教材——输卵管间质部妊娠需与宫角妊娠相鉴别，宫角妊娠时孕囊种植在子宫输卵管交界处及子宫圆韧带内侧的宫角内，与宫腔相通；输卵管间质部妊娠时孕囊种植在子宫输卵管交界处及子宫圆韧带外侧，与宫腔不相通。
输卵管间质部妊娠与宫角妊娠的鉴别在《输卵管间质部妊娠诊治的中国专家共识（2022 年版）》中做了明确的描述（如图 1、2）。
图 1 宫角妊娠[1]
图 2 输卵管间质部妊娠[1]
输卵管间质部妊娠，孕囊种植在子宫输卵管交界处及子宫圆韧带外侧。宫角妊娠，孕囊种植在子宫输卵管交界处及子宫圆韧带内侧。
小结
第十版教材对于输卵管间质部妊娠与宫角妊娠的鉴别提供了更准确的区分，有助于医生做出正确的诊断，因为输卵管间质部妊娠和宫角妊娠在临床表现和影像学表现上可能相似，但它们的处理原则和预后会有不同。
治疗
第九版教材——药物治疗符合条件中有一项血 HCG ＜ 2000 IU/L。全身用药常用甲氨蝶呤（MTX），治疗方案很多。对于期待治疗，适用于病情稳定、血清 HCG 水平较低（＜ 1500 IU/L）且呈下降趋势。期待治疗必须向患者说明情况及征得同意。
第十版教材——药物治疗符合条件中有一项血 HCG ＜ 5000 IU/L。全身用药常用甲氨蝶呤（MTX），最佳治疗方案尚未达成共识。对于期待治疗，适用于无腹痛或合并轻微腹痛的病情稳定患者，超声提示无明显腹腔内出血，输卵管妊娠包块平均直径不超过 3.0 cm 且没有心管搏动，血清 HCG 水平较低（＜ 2000 IU/L）且呈下降趋势，在治疗期间，应用超声检查和血 HCG 进行严密监护，并注意患者的病情变化。
小结
第十版教材中保守治疗条件之一血 HCG 的值较前提升，这一变化意味着更多的异位妊娠患者可能符合药物治疗的条件，扩大了药物治疗的适用范围。
对于期待治疗，第十版教材中，治疗的条件更为详细，这一变化使得期待治疗的适应症更加明确，有助于医生更精确地选择适合期待治疗的患者，同时强调了治疗过程中对患者状况的持续监测，以确保治疗的安全性和有效性。
第十版教材在异位妊娠病因部分减少了输卵管绝育手术的讨论，反映了中国在生殖健康政策上的进步，并对输卵管妊娠史导致的异位妊娠风险进行了详细对比，以指导临床治疗和个性化生育规划。同时，教材还细化了输卵管间质部妊娠与宫角妊娠的鉴别要点，调整了药物治疗和期待治疗的条件，进一步提高了诊断准确性和治疗安全性。这些变化有助于医生更好地进行临床决策，优化患者的治疗效果。
作者：赵天皎
文图：参考文献
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题图来源：站酷海洛
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