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各位同道大家好，我是顾力华主任医师，今天我和大家交流地主题是，脑卒中中西医康复治疗，最后我还会简单地介绍一下，国医大师张震的学术思想在治疗脑卒中的一些经验。
四，西医康复治疗
脑卒中有不同的期，不同时期其康复目标不一样。
急性期康复目标：
1，预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深静脉血栓形成及关节挛缩和变形等并发症。
2，尽快从床上的被动活动过渡到主动活动。
3，为主动活动训练创造条件，尽早开始床上的生活自理。
4，为恢复期功能训练做准备。
恢复期康复目标：
1，随着患者运动功能的逐步恢复，要做一些运动功能的康复，重点是抑制痉挛、原始反射和异常运动模式。
2，增强肌力，促进协调性和精细运动。
3，步行训练（如果患者可以步行的话），改善步态，恢复步行能力。
4，提高日常生活活动能力。
基本康复治疗有以下7大方面，我们一个一个来说。
1，运动疗法。
运动疗法也是物理治疗的一种，物理治疗分两种，一个是运动疗法，还有一个物理因子治疗。
（1）床上正确体位的摆放
脑卒中急性期的大部分患者肢体都处软瘫期，呈弛缓状态，如果不把患者的肢体放在正确的位置，那么周围组织会相互牵拉，导致关节的半脱位或者周围软组织的损伤，甚至会加重，造成肢体的痉挛模式。正确体位的摆放能预防和减轻脑卒中患者特异性病理模式，防止因卧床引起的继发性功能障碍。
（2）床上体位变换——急性期
在急性期，患者的体位也是需要不停的变化，任何一种体位若持续时间过长，都可能引起继发性损伤，如关节挛缩、压疮等。因此，为了防止关节的挛缩或维持某一种体位时间过长而导致的压疮，要适时变换体位。还有些患者存在有肺部感染的情况，不容易控制、不容易治疗，为了防止其关节的挛缩 ，要适时的变换体位。变换体位的方法，如被动向健侧翻身和被动向患侧翻身等。
（3）翻身训练——恢复期
在恢复期要做一些翻身训练。
（4）被动活动关节
对昏迷或不能做主动运动的患者，应做患肢关节的被动活动。通过被动活动关节，既可防治关节挛缩和变形，又能早期体验正确的运动感觉，保持大脑皮质对运动的“记忆”
上图为床上正确体位的摆放，以及主动翻身。展示了肢体手怎么放；健肢带动患肢，进行主动向健侧翻身，主动向患侧翻身等内容。它们都有相应的一些技巧和方法在里面。
上图为一些被动活动关节的。假如病人左侧上肢偏瘫，肌力是0，那么这个时候也要让其动起来，不能放任不管，所以我们都会对患者进行一些关节活动的训练。其目的之一是让患者感受刺激，刺激大脑，促进恢复；其二是若关节长期不动，就会形成挛缩，使关节受伤。上肢包括肩、肘、腕、指间关节，它们都要逐一的进行一些被动活动。下肢有髋、膝、跟腱、踝关节等。如果踝关节长期不活动，就会形成足下垂，跟腱会挛缩，之后就算肌力恢复了，可能也不能站立了。
（5）床上活动——急性期、恢复期
在急性期，如果患者的肌力有部分恢复时，可进行早期的助力运动；待肌力恢复至3～4级时，可让患者进行主动活动。急性期的主动训练主要是在床上进行的，目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立完成从卧位到床边坐位的转移。比如双手交叉上举训练、双手交叉摆动训练、利用健侧下肢辅助抬腿训练、“桥式”运动。
在恢复期，可以做一些分离运动及控制能力训练、屈曲分离训练、伸展分离训练、髋控制能力训练、踝背屈训练。
图为治疗师正在为患者做踝背屈的训练
床上活动不仅仅只是患肢做训练，还要注意健肢也要做一些训练。因为患者长期卧床的缘故，其健侧肢体的肌力会下降，这个时候我们要让患者的健侧也要有肌力，用更好的方式，让健侧配合患侧做一些动作。
（6）坐位训练
随着床上活动的治疗，病人有了更多的恢复，就要做一些坐位训练。比如坐起训练、坐位平衡训练、坐位时身体重心向患侧转移训练，要注意保持患者的平衡。
（7）立位训练
随着病人的进一步恢复，就考虑做立位训练。如果患者能够站立，要做站起训练、站位平衡训练、患侧下肢负重训练等。站立训练里，如果患者有一定的肌力能够支撑主动的训练是最好的，但是如果患者没有足够的肌力，甚至肌力是0级，我们也要让患者做站立训练，这时我们会用一些工具来辅助，比如电动起立床。用工具来辅助站立也是站立训练的一种方式，这对于改善患者的整个循环系统是非常有帮助的。
（8）步行训练
步行训练有以下一些项目，是随着患者的肌力的恢复逐步进行的。
①步行前准备：如扶持站立位下患腿的前后摆动、踏步、屈膝练习，患腿负重，健腿向前后移动，训练患腿的平衡。
②扶持步行：治疗者站在偏瘫侧，握住患手，置于胸前，或在平行杠内步行，然后扶杖步行到徒手步行。
③改善步态训练：步行早期常有膝过伸和膝打软（膝突然屈曲）现象，应进行针对性的膝关节控制训练。当然还有髋关节的训练，要纠正中风患者的画圈步态。
④复杂步行训练：高抬腿步、弓箭步、绕圈走、接力游戏、上斜坡、踏固定自行车、踏脚踏式织布机。
下面的一系列的图是某位患者的作业治疗情况。这位患者很年轻，20多岁，还是个大学生，但是他患有脑出血。他的恢复情况相对较好，因为他还年轻，他对自身的功能恢复的要求比较高，所以经常来康复治疗，出院回家锻炼了一段时间后，又来找我们治疗。
上图能看到他有双手交叉上举训练，用健肢带动患肢左右摆动。
上图能看到患者用左下肢健肢垫着患肢，然后抬腿。如果肌力量不够，在旁的治疗师便会辅助他抬腿。下图的俯卧位的大腿的后伸，是关于臀中肌、臀大肌的训练。
左是关于踝背区的训练，他同时用着中频治疗和弹力带来进行训练。中是髋控制的训练，是将足放在瑜伽球上进行的。右是由座到站的训练。
上图为患者是在做平衡训练，随后的是重心的转移的训练，治疗师在旁边保护着，目的是训练重心偏移的情况下也能坐位平衡。
图为患者在做下肢摆动的训练
图为患者在步行训练，患者在治疗师的扶持下进行。弓箭步是一个比较复杂的下肢的训练。
2、作业疗法
当肢体对偏瘫患者应针对其功能障碍采用作业治疗。作业疗法的侧重点不一样，它更侧重于上肢的训练，还侧重于一些与日常生活能力相关、精细活动相关的训练。有以下一些项目。
①肩、肘、腕的训练。
②前臂旋前或旋后的训练：拧龙头、拧螺帽，利用圆盘状插件等。
③手指精细活动：用栓状插件进行拇指的对指、内收、屈曲活动，捡豆、和面、编织、刺绣、拼图、打字等。
④改善协调平衡功能的训练：脚踏缝纫机、拉锯，保龄球、砂磨板作业等。
图为锻炼患者精细活动时的作业情况，训练患者能不能对得准、拿得准，同时训练他上肢的肌力和协调能力等等。有拧螺丝、夹夹子、塑料水杯倒扣叠放等。
日常生活活动能力训练，包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。通过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。
作业治疗比如有坐位到床转移、从卧位到坐位、坐起训练、床椅转移。这不仅仅是对脑卒中患者的日常生活活动能力的训练，实际上对于很多骨伤的病人，也是需要这些训练的。
图为帮助患者进食，甚至于改造餐具，如餐匙。另外还有穿衣、脱衣训练。偏瘫患者怎么穿、怎么脱，都是有一系列的技术技巧。
3，吞咽治疗
患者存在吞咽功能障碍也是常见的情况。
图为治疗师在对患者的脸颊部进行刺激。图中最右是利用吞咽治疗仪来对患者做电刺激治疗。
4-5，言语治疗，认知治疗
我们通过计算机系统，对患者的言语功能进行训练，包括读、写，还有带着患者唱歌等等方式。尽早地进行言语训练可提高患者残存的言语功能，改善患者的交流能力，促进患者全面康复。我们也会用文娱来进行康复训练，如打麻将、下象棋，这对患者认知功能的恢复也非常好。
6，物理因子治疗
此方法运用的十分广泛。在脑卒中的康复治疗中可根据需要选择一些恰当的物理因子治疗手段，能提高肌力、缓解痉挛、促进功能重建。如常见的中频治疗，功能性电刺激疗法能减轻脑卒中患者肩关节半脱位，治疗肩痛的超短波、超声波等等。另外重复经颅磁刺激也是目前常见的治疗方式，它在我们在临床中应用也非常多。
7，康复工程
康复工程就非常常见了。脑卒中患者在功能训练和日常生活中要使用或借助一些助行器、自助具或矫形器来矫正或改善其功能障碍。包括支具（上肢支具、下肢支具）、肩袖带，实际上轮椅、拐杖等都属于康复工程的辅具。我们也对一些支具经行过研发。
今天就暂时讲到这里，下期我们继续谈脑卒中中西医康复治疗。
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