《疏调学术论坛》中医治疗肝郁脾虚型失眠

摘要：随着生活节奏的增快及饮食习惯的改变，失眠的发病率直线上升，其确切的发病机制尚未明确，治疗上首选镇静安眠类药物为主。失眠属于中医“不寐”范畴，临床上肝郁脾虚型多见，治以疏肝解郁、健脾安神，内外治法可延长睡眠时间、提高睡眠质量。

关键词：失眠 肝郁脾虚型 中医治疗

社会发展日渐增快，人们的生活压力逐渐增长，焦虑、烦躁、抑郁等情绪产生，入睡困难、眠浅、多梦、易醒，甚至彻夜未眠等问题随之而来，因此失眠发病呈上升趋势。失眠症指以频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍，可分为三类：慢性、短期和其他类型^[1]。失眠导致生活及工作质量下降，生活及工作的不满意又导致失眠，二者互为因果，病情越发严重。

一，西医病因病机

1. 过度觉醒假说

大多数学者认为失眠患者白天和夜晚均存在多个系统的过度觉醒，尤其是自主神经系统，主要表现为脑电频率的增快、神经感觉系统更加敏感，脑电图、多导联睡眠检测可帮助诊断^[2]。

2. 3P假说

3P假说包括易感、促发、维持因素，当超过其发病的阈值而发病^[2]。年龄、性格、性别等为易感因素，在临床中女性发病较男性多，性格内向的较外向的发病多。促发因素多为突发事件，影响患者的思想活动。维持因素大多为自己的主观思想观念，认为会失眠以及害怕失眠等。

3. 下丘脑-垂体-肾上腺轴^[2-3]

下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)是维持内外环境的稳定，能对各种激素、神经递质、细胞因子做出反馈。有研究发现，HPA轴亢进，下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素分泌增加从而导致觉醒次数增加、睡眠时间缩短，长期则发生失眠。另外有研究发现，HPA轴贯穿睡眠的整个过程，当HPA轴在慢波睡眠、快速眼动睡眠期间任一环节出现问题均会影响睡眠。

4. 褪黑素(MT)

褪黑素分泌功能或受体数量与睡眠有密切关系。褪黑素可调节生物钟，夜间增多、白天减少来调节昼夜节律。同时褪黑素受体MT1和 MT2受体激活来调节夜间睡眠^[4]。

5. 其他因素

药物、躯体疾病、精神障碍、睡眠状态感知错误、睡眠卫生不良、儿童行为性失眠、环境等导致失眠^[5]。睡眠状态感知错误又称为矛盾性睡眠，通常表现为感知到的睡眠时间比实际睡眠时间明显缩短，误把自己处于睡眠的状态认为是清醒状态。

二，西医治疗

1. 药物疗法

根据患者的失眠来选择药物治疗，首选考虑镇静安眠药。第一代药物为巴比妥类，因其不良反应大而临床不用。第二代药物为苯二氮䓬类，主要有艾司唑仑、地西泮等，不良反应有有耐药性、依赖性、记忆减退等，但临床上常常使用。第三代药物为非苯二氮䓬类，主要有右佐匹克隆、唑吡坦等，临床上长期使用首选右佐匹克隆^[6-7]。

褪黑素类、食欲素受体拮抗药物正在被少量运用于临床^[8]，研究表明在改善睡眠有一定疗效。当患者有精神类疾病时，可以选择抗抑郁药、抗精神病药。

2. 其他疗法

心理疗法是治疗失眠的必要手段。现代生活的快速发展，大多数患者失眠是因焦虑抑郁、高压导致，部分患者单纯心理疏导即可缓解症状，必要时再配合药物治疗。

三，中医认识

失眠，属于中医“不寐”范畴。本病的发生与饮食不节、情志失常、劳逸、病后、年迈体虚等密切相关。《下经》曰：胃不和则卧不安”，暴饮暴食导致脾胃受损，饮食积滞痰热内生，扰及神明故不寐；情志不畅，肝气郁结，化火扰神而不寐；劳倦太过伤脾、安逸少动亦伤脾，脾虚运化失调，血虚心神失养而不寐；年迈体虚，阴阳亏虚而不寐；房劳过度，肾阴耗伤，心肾不交而不寐。失眠的病位在心，与肝、脾、肾密切相关。不寐的基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交，正如《灵枢》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛：不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”

根据患者临床症状，分为六种证型，分别为肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚。《景岳全书》指出疾病的根本，“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”随着现代生活压力的增加及饮食习惯的改变，肝郁脾虚型失眠患者逐渐增多，辨证论治，中医治以疏肝解郁、健脾安神。

四，中医治疗

1. 中医内治法

徐凌云教授^[9]自拟疏肝安神汤来治疗肝郁脾虚型失眠，药物包括柴胡、当归、白芍、牡丹皮、酸枣仁、党参、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷。临床上，根据患者症状进行加减，肝郁甚者加郁金，化火者加栀子，胁痛加赤芍等。本方主要有逍遥散化裁而来，从而达到疏肝、健脾、安神。

李彦欣等^[10]采用口服四逆散联合调任通督针来提高睡眠质量。四逆散药物有茯苓、白芍、白术、柴胡、素馨花等，诸药共奏疏肝健脾、调和阴阳。针灸主穴取百会、神门、气海、关元、神庭，增强调气安神作用。

高霖等^[11]依据圆运动运用柴胡桂枝干姜汤治以调气通圆、安神助眠。人体的气的升降浮沉循环流转形成圆运动，肝木居左生发，脾土守中来调节气的运动，当肝郁难以生发致肾水不上行制约心火，脾胃虚弱则气机郁滞升降更为困难，方中柴胡疏肝、黄芩泄肝，干姜、桂枝温助脾阳，牡蛎咸寒助心火下沉于肾水，栝楼根清热生津，全方恢复气机运动来达到治疗效果。

黄玲玲等^[12]辨证论治，采用逍遥散合归脾汤可有一定疗效。李学新等^[13]用健脾疏肝汤治疗肝郁脾虚型抑郁障碍相关性失眠患者。

2. 中医外治法

调气针刺联合艾炷灸^[14]能够改善睡眠，针刺多选双合谷、双太冲、双内关、双期门、双阳陵泉、双天枢、双阴陵泉、双足三里、中脘，艾炷灸选双心俞、双肝俞、双脾俞。孙教授^[15]经颅重复针刺法调控大脑神经皮质功能进而达到安神效果。对于肝郁脾虚型失眠，耳穴压豆选取心、肝、脾、肾、神门、皮质下能改善临床症状^[16]。

国医大师张震研究员认为：失眠的致病因素中以内伤七情最为关键，并提出气机失常的相关变化，具体体现于：因自身气的损耗太过或脏腑功能衰退运行所致“量的短缺”，无力维持气的升降，而出现气的匮乏；或人体气机升降失调，其气当升者而反降，降者反升，失于常守，陷于逆乱；再有人类生存离不开天地自然之气，并以吐故纳新保持着气体交换的平衡。但若肾元不固，则有呼多吸少，或脾胃虚弱导失眠致关格见二便不通；三焦气机不畅见上而吐逆等症状为气机不运；还有脏腑气机失常，致物质转化发生改变，如肝主调畅气机，但若异常则郁而化火，木火刑金出现咳嗽咽干等肺燥的症状；肝火上炎可扰乱神明，心神失养，或抑郁或烦躁均可导致失眠；不寐，张老称之为“气机不化”。

《内经》“五脏生五气”指七情影响气机，即五脏为情志变化的基础，但情志的过度变化又能反伤五脏，如“怒则气上”、“忧愁者，气闭塞而不行”等情志影响气机而致病，此属“气机激扰”；也有“气机失疏”的病理变化，重点在“郁”，其中又有怒郁、思郁、忧郁之分，皆为情志之变扰乱气机而致的情志抑郁。对此，张老以疏肝调气为主体，佐以补益肾脾调摄先后天之本，提出“疏调气机理论”，并创“张氏疏调气机汤”以恢复或重建机体的“自稳态”而治疗失眠。

疏调气机汤以柴胡10g为君药，香附10g、郁金10g、白术10g、山药20g、仙灵脾15g共为臣药，配以丹参10g、川芎10g、枳实10g、杭芍12g、茯苓15g、薄荷6g、生甘草6g。其中柴胡清轻升发，疏解肝郁；香附、郁金增强行气之功；丹参、川芎均入肝经；枳实长于破气，配柴胡升降气机之时使升清降浊各得其位；山药、茯苓、仙灵脾补益脾肾增强先后天之本；茯苓健脾除湿安神；白芍配伍甘草“酸甘化阴”，加强白芍养阴柔肝、平抑肝阳的作用，而柴胡配白芍散合补泄兼顾，行气又养血，全方共凑疏肝理气、补益肾脾、调畅气机、活血行血之功。临床中治疗失眠时可在疏调气机汤基础上根据患者病症进行临证加减，可达预期收到良效。

综上所述，失眠的发生影响生活质量，西医发病机制尚未明确，以过度觉醒假说及3P假说为主。中医辨证论治，根据患者症状治以疏肝解郁、健脾安神，中药汤剂或外治在一定程度上调节阴阳平衡来改善睡眠质量及其他症状。