大麻及衍生物（cannabis and its derivatives）指所有从大麻植物的产品，包括：开花顶端（marijuana）、大麻酯（hashish）、大麻油、浓缩提取物等。据《2018 年世界毒品报告》，2016 年度全球有1.92 亿人使用过大麻。多数国家规定持有、使用或售卖大麻制品为违法，但一些西方国家已将医用大麻合法化，乌拉圭、加拿大政府、美国部分州还通过了非医疗性使用大麻合法化。大麻的主要精神活性成份为大麻素（cannabinoids），大约100 余种，其中两种成分研究较为广泛：大麻二酚（cannabidiol，CBD）和四氢大麻酚（tetrahydrocannabinol，THC），其中THC 具有精神活性，而CBD 不具精神活性。大麻制品通常有三种形式：大麻烟（大麻植物干品）、大麻脂制品、大麻油，他们所含的THC 含量依次升高，大麻烟中含量约0.5%～5%，大麻酯中可含20%，而大麻油中含量可以高达60%。吸食大麻后会感到欣快、时间和空间变形、正常体验变得强烈，有些人会出现性欲增强。初次使用可能不适。大剂量使用可出现幻觉、谵妄等。较其他成瘾物质而言，大麻的成瘾性相对较低。在经常使用大麻的人群中，约有20%达到依赖程度。多数成瘾者戒断后会表现焦虑、情绪低落等症状。人格改变最为常见，长期使用大麻者表现呆板、迟钝、不修边幅，可有记忆力、计算力、判断力下降等认知损害。大麻可扩张血管、提高心率，心血管疾病患者使用大麻可能出现严重不良反应。急性使用大麻可出现口干、结膜充血、眼压降低、手脚忽冷忽热、食欲增加等。长期使用大麻烟可致暴露部位癌变，上呼吸道和肺部是癌变的高发部位。常见的损害如表2-4 所示。![]()
二、诊断和鉴别诊断
大麻所致障碍包括急性中毒、有害使用、依赖综合征、戒断状态及精神病性障碍等，本节介绍依赖综合征和精神病性障碍。有长期（如大于12 个月）大麻使用史，对大麻使用有强烈的渴求、冲动，明知有害还继续使用，忽视正常快乐与兴趣，导致社会、心理、职业功能受损。在使用大麻期间或之后立即出现的一类精神现象。其特点为生动的幻觉、妄想或牵连观念、精神运动性兴奋以及异常情感表现，但不存在严重的意识障碍。典型病例在1 个月内至少部分缓解，而在6 个月痊愈。（二）鉴别诊断部分患者使用大麻后表现为情感高涨、或出现幻觉、妄想等精神病症状，容易与躁狂发作、精神分裂症混淆，鉴别主要依靠药物滥用史、尿液毒品检测等。大麻使用者常共病于其他精神障碍，鉴别详见（详见<<精神活性物质使用所致障碍与精神障碍共病>>内容）。对于大麻滥用或者依赖，目前还没有公认的或经证实有效的药物。大麻过量中毒、戒断给予对症处理。对有焦虑、抑郁症状者，可给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）等，若伴睡眠障碍可给予米氮平、曲唑酮等。对有躁动激越者，可给予氟哌啶醇5～10 mg 肌内注射。若有幻觉、妄想等精神病性症状，可给予奥氮平、喹硫平等，在幻觉、妄想消失后应逐渐停用抗精神病药。由于缺乏治疗药物，心理治疗显得尤其重要，包括认知行为治疗、动机强化治疗、列联管理等，详见《精神活性物质使用障碍的心理社会干预》内容。精神活性物质使用障碍具有复杂的生物、心理与社会学机制，导致心理、家庭、职业及社会功能损害，心理社会干预是成瘾治疗的重要环节。除酒精、阿片类等一部分成瘾药物使用障碍具有一些治疗药物，大多数精神活性物质使用障碍，尚缺乏防复发治疗药物，心理社会干预是最主要的治疗方法。心理社会干预主要针对物质使用障碍的心理社会原因、依赖后的心理行为表现、复吸的原因及影响依赖者康复的心理社会因素进行干预。治疗是一个较长期的过程，除了要关注患者的成瘾物质使用问题，还要关注整个个体各方面的生活改变。这些目标都需要通过心理社会干预来实现，治疗早期主要是帮助患者认识自己问题，增加治疗动机，建立良好的治疗关系，降低阻抗，提高患者自信心与自我效能。治疗中后期主要是帮助患者提高各种心理技能，矫正其心理行为问题，预防复发，改善家庭关系，建立健康生活方式。心理社会干预常用基本技术包括：目标设定、解决问题、时间管理、情绪管理、压力管理、预防复发等，多种心理社会干预方法都会用到这些基本技术。 1.目标设定。治疗师与患者讨论其治疗目标，目标设定步骤包括列出目标清单、选择确定目标、清晰目标内容，长期目标需分解成数个短期目标，目标设定应遵循SMART 原则，即具体（Specific）、可测量（Measurable）、可达成（Achievable）、与成瘾治疗相关（Relevant）、有完成时间节点（Time based）。 2.解决问题。患者因为生活中存在许多现实问题而继续使用精神活性物质，帮助患者解决这些问题有助于康复，解决问题主要步骤包括：确定物质滥用的相关问题、列出可能的解决方法、选择可实行的方法、制定计划。 3.时间管理。患者生活方式以使用精神活性物质为中心，有效时间管理是患者康复过程需要学习的基本技术，治疗师帮助患者制定远离精神活性物质使用风险的日常活动计划，即时间管理计划，计划尽量详细，如细化到每小时，与患者兴趣爱好及生活实际相结合，与患者讨论活动计划的执行情况，分析未能执行原因，逐渐帮助患者形成健康的生活方式。 4.情绪管理。情绪问题是患者复吸的一个重要因素，情绪管理技术有助于预防复发，包括如何及时识别自己与他人愤怒、惊恐、悲伤等情绪，了解情绪对行为的影响，情绪失控导致复发的可能性，如何应对焦虑、抑郁、无聊、愤怒等消极情绪，如何保持良好情绪等。 5.压力管理。患者在康复过程遭遇各种生活事件及内外在应激均可导致复吸，应帮助患者识别其生活中各种压力，了解压力与物质使用及复发的关系，学习应对策略及压力管理技术。 6.预防复发。患者治疗后复发与多种生理、心理社会因素相关，应帮助患者了解及识别其复吸高危情境，学习如何应对其高危情境各种技术，包括应对心理渴求、物质相关线索、偶吸等，如何远离不良同伴，改变复吸相关错误认知及自动反应等，以增加患者自我效能、降低复发目标，预防复发技术是最常用的心理行为干预技术。主要是针对患者认知、情绪或行为等方面问题，包括动机强化治疗、认知行为治疗、行为治疗等；根据心理行为治疗形式可有个体治疗、小组治疗、家庭治疗等，这些治疗方法可单独或联合应用于不同的治疗形式与治疗场所中，动机强化治疗与预防复发是成瘾治疗的基本方法，应重点掌握。 1.动机强化治疗。是以患者为中心，激发患者积极改变自己的内在潜能，尊重来访者自己的内在需求与选择，强调改变是患者自己的责任。动机强化治疗采用动机强化访谈的基本技术，基本原则为表达共情、呈现差距、避免争论、化解阻抗及支持自信，基本技术包括开放式问题、回映性倾听、引发关注点、支持肯定、总结等。动机强化治疗通过反馈、责任、建议、提供改变菜单、共情、增强自我效能感等步骤来帮助物质依赖者认识自己的问题，做出决定改变自己物质滥用行为的过程。以上步骤各单词的首个字母大写缩写在一起即称为FRAMES 模式。（1）反馈（Feedback）：通过对患者药物滥用方式与相关问题进行评估，个体化反馈信息，让患者了解自己药物滥用问题的严重程度，思考自己的问题。（2）责任（Responsibility）：对于药物滥用问题如何处理，需尊重患者自己选择，强调患者是改变的主体。（3）建议（Advice）：以非评判性方式为患者提供一些如何减少或者停止药物滥用危害的建议，增加患者对滥用危害的意识，并提供考虑行为改变的理由。（4）方案（Menu）：根据患者问题提供可供选择的改变策略，让患者选择最适合自己方案或方法，以加强患者自我控制感、责任感和激发改变动机。（5）共情（Empathy）：采用热情、尊重、理解的咨询方式，让患者感到舒适安全与受欢迎，促使患者坚持治疗，提高效果。（6）增强自我效能感（Enhance self-efficacy）：帮助患者建立自信与乐观情绪，鼓励改变，使其相信自己有能力改变药物滥用行为。 2.预防复发治疗。以认知行为治疗理论为基础，通过帮助患者识别复发的高危情景，学习应对复发高危情景的技巧，增加自我效能而预防复发。预防复发具有严格的治疗结构与模式，更多地运用讲授与训练方法，强调患者的参与性与反复实践，治疗者扮演更积极的指导者角色。预防复发可结合药物治疗开展，采用个体或者小组治疗的形式。（1）结构与疗程：一般为3～6 个月，每周1 次。每次治疗包括复习上次技能练习、讨论碰到的问题、技能训练、下周计划等。每次治疗一般为60 分钟，分三个阶段。开始20 分钟主要了解过去1 周内的主要状况。中间20 分钟技能训练。最后20 分钟布置下周技能练习、分析可能遇到的高危情境及应对计划。（2）主要内容：帮助患者如何应对真实或潜在的复发诱因，理解导致复发的各种心理过程等。预防复发可以帮助患者行为矫治，康复是一个螺旋式进步的过程，在康复过程中可能会有多次复发，但最终朝着完全戒断的目标前进。 3.正念防复发治疗。结合正念冥想和认知行为治疗，主要目的是通过提高患者对触发因素、习惯性思维模式及自动反应的自我意识，培养患者接纳目前体验，帮助患者摆脱习惯性思维模式及自动行为反应，该疗法适合已经完成住院或者门诊治疗，具有治疗动机、维持治疗目标的患者。 4.家庭治疗。家庭治疗在患者治疗后便可开始，它涉及核心家庭成员、成瘾者的配偶（婚姻治疗）、同胞兄妹、所有家庭成员或主要社会支持人员。治疗内容包括指导家庭成员如何正确面对成瘾者及帮助患者康复，包括鼓励家庭支持患者保持操守，督促患者参加治疗及康复活动，支持患者适应社会生活，指导患者改善婚姻关系和人际关系等。社会干预包括改变家庭社会环境，为患者的康复提供支持性环境，主要针对家庭、社区或文化等方面的问题，动员各种资源来影响与患者药物成瘾相关的认知、行为及社会环境，帮助患者保持长期戒断，建立健康的家庭社会生活方式。社会干预主要包括社会管理、社会服务、社会支持、自助与互助组织等，是治疗药物依赖的重要环节。需要强调的是，在治疗各阶段都需要结合心理社会干预，对不同程度的物质使用障碍及不同治疗阶段，可选择不同的心理社会干预方法，如治疗早期以动机强化治疗为主，而治疗中后期以认知行为治疗预防复发为主；回归社会后则以家庭社会干预为主，帮助患者建立健康生活方式、保持操守。【参考文献】转载编辑自：国家卫生健康委2020年11月23日《精神障碍诊疗规范（2020年版）》
说明：国家卫生健康委于2020年11月23日发布了《精神障碍诊疗规范（2020年版）》，此版精神障碍诊疗规范，内容涉及16大类、100余种临床常见精神障碍。16大类精神障碍包括：器质性精神障碍、精神活性物质使用所致障碍、精神分裂症及其他原发性精神病性障碍、双相障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫及相关障碍、创伤及应激相关障碍、分离障碍、躯体症状及相关障碍、进食与喂养障碍、睡眠障碍、成人人格和行为障碍、神经发育障碍、通常起病于儿童少年的行为和情绪障碍和成瘾行为所致障碍。
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