额颞叶痴呆（frontotemporal dementia，FTD）是一组以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要表现的痴呆症候群，其病理特征为额颞叶变性，影像学表现为选择性的额叶、岛叶皮层和（或）颞叶前部进行性萎缩。临床主要包括行为变异型额颞叶痴呆（behavior variant frontal temporal dementia，bvFTD）、进行性非流利性失语（progressive non-fluent aphasia, PNFA）、语义性痴呆（semantic dementia，SD）等，部分病例叠加运动神经元病或锥体外系疾病，如皮层基底节变性、进行性核上性麻痹。额颞叶痴呆是非阿尔茨海默病型痴呆的重要原因，仅次于路易体痴呆，是神经系统变性疾病痴呆的第三常见病因，占所有痴呆的13.8%～15.7%，发病年龄多在45～65 岁之间，是早发性痴呆的最常见病因，无性别差异。额颞叶痴呆的共同病理特征是额颞叶变性，额颞叶变性大脑形态学主要表现为额叶或额颞叶局限性萎缩。目前病因未明，40%的患者有痴呆家族史，部分病例与17 号染色体上编码微管相关蛋白tau（MAPT）和颗粒蛋白前体基因（GRN）的突变有关。额颞叶变性基本的蛋白质病变涉及tau 和TDP-43。经典的皮克氏病后来被证实皮克氏小体中含有过度磷酸化的tau 蛋白。分子病理学改变的多样性，决定了额颞叶变性临床表现的多样性。tau 染色阳性额颞叶变性约占40%，多与叠加锥体外系疾病相关；而TDP-43 染色阳性额颞叶变性约占50%，多与叠加运动神经元病相关，两者都为阴性的约占5%～10%。在额颞叶变性各亚型中，语义性痴呆通常由TDP-43 病变所致，进行性非流利性失语多由tau 病变所致，变异型额颞叶痴呆与tau、TDP-43 病变呈同等程度的相关性。额颞叶痴呆隐袭起病，以进行性加重的社会行为、人格改变，或言语/语言障碍为特征，而记忆、视空间症状相对不明显。最常见的三类疾病主要临床特点如下：受累部位包括以额叶为主，尤其是额底、额中及岛叶，右侧额叶较左侧更易受累，顶叶、颞中叶相对不受累。主要表现为社交行为不适切、个性改变、饮食习惯改变、脱抑制行为，部分患者出现刻板行为，自知力差，记忆力损害并不明显。社交行为不适切：常引起纠纷，如违反交通规则、偷拿他人物品、与异性相处行为不检点、处理问题态度鲁莽、不计后果等。个性改变：越来越不关心家人和朋友，变得以自我为中心，我行我素。不注重个人卫生，变得比较邋遢。饮食习惯改变：食欲增加，丧失进食社交礼仪，有时变得喜好甜食而体重增加。刻板或仪式化行为：可表现为只穿某款色衬衫、在固定的时间做同一件事情，或者机械性重复动作等。精神病性症状：可能出现妄想，较少出现幻觉，也较少有睡眠障碍的主诉。无自知力：对自己的失控行为以及外人不能接受的行为无自知力，甚至可能造成家庭破裂，患者却依旧我行我素，行为没有任何改变。认知功能下降：患者最初可能表现为“心不在焉”，执行力减退，不能计划、组织、完成复杂的工作或任务，或工作懈怠、冲动、不专心，缺乏自知力，缺乏对个人和社会行为的认知。患者逐渐出现情绪识别能力降低，社交技巧变差。早期一般无明显记忆力减退，后期会出现语言障碍症状，主要是重复语句及模仿语言，终末期几乎完全处于缄默状态。以颞叶损伤为主，主要表现为语义知识或者人、物品、事件、词语知识丧失进行性加重，其中，左侧颞叶萎缩者以语言障碍为主，右侧颞叶受累者以面孔失认为主。语言障碍：患者说话基本流畅，发音、音调、语法以及复述功能也基本正常，但对词语及物体的理解进行性减退，最初在词语识别上出现困难，逐渐发展为物体知识的丧失，不知道它们是做什么用的，经常说不出物品的名字。临床上表现出命名不能，经常会重复询问词语或物品的意义何在。如让患者列举一系列动物的名字时，患者会问“动物？动物是什么？”“XX 是什么？”具有重要的诊断提示意义。患者早期经常出现语义性错语，或者使用代词替代实义词。晚期则词不达意，所说的词语与问题和谈论的事情完全无关。认知评估中患者的命名能力及语言类别流畅性非常差。精神行为表现：患者常出现抑郁及睡眠障碍等症状。右侧颞叶变性为主者情绪理解和识别能力明显下降，感知他人情感的能力减弱。人际交往时情感体验平淡。额底及眶额皮层受累时患者可表现出脱抑制和类强迫行为。自知力：患者对自身的语言损害及行为改变有一定自知力，因而往往有求治愿望。受累部位为左侧额叶-岛叶后部区域，如额下回、岛叶、运动前区和辅助运动区。以渐进性语言表达障碍为主要特征，临床表现为说话慢且费劲、不流畅、言语失用或者语言中缺少语法结构，如使用短而简单的词组短语，缺乏语法上的语素等。还可表现为对复杂句子的理解力受损，但对单个词语的理解和对物体的知识通常是保留的。患者虽然不讲话，但记忆力、视空间能力、日常生活、社交表现基本正常。只在晚期才出现行为症状，自知力和个人认知保留，但是抑郁和社会行为退缩常见。发病后数年，部分患者可能出现具有帕金森叠加综合征的运动症状，部分可能发展为典型的皮层基底节变性或进行性核上性麻痹。全面神经系统检查：尤其注意额叶功能障碍体征（如强握反射、模仿行为、利用行为、吸吮反射、Myerson 征等），锥体外系体征（不典型的肌张力增高、颈项张力增高、运动迟缓等），以及眼球垂直运动和吞咽功能的表现。认知功能评估：重点评估执行功能、语言功能、知觉运动与运用能力、复杂注意力。同时需评估学习与记忆能力、视空间功能，以与其他类型神经认知障碍进行鉴别。常用认知领域测验包括威斯康星卡片测验、Stroop 测验、语义流畅性测验、波士顿命名测验、Flanker测验等。评估量表包括额叶功能评定量表等，语言功能评估量表包括中国失语症语言评估量表等。精神行为评估：采用轻度行为损害症状问卷（MBI-C）、神经精神症状问卷（NPI）、淡漠评定量表等工具评估症状严重程度。采用冲动风险评估、精神科护士行为观察量表等评估患者的行为风险。神经影像学检查：头颅计算机断层成像（computed tomography，CT）和MRI 检查可发现额颞叶痴呆特征性的局部脑叶萎缩模式，对诊断有重要价值。MRI 冠状位表现为一侧或双侧额叶和颞极的叶性萎缩而海马相对保留，轴位可见额极、颞极萎缩明显。有条件的机构可行功能成像检查如FDG-PET、HMPAO-SPECT，可反映脑血流灌注，常用于确定额颞叶痴呆的额颞叶异常。额颞叶痴呆在进行诊断时，应根据患者隐袭起病、进行性加重的行为、人格改变，或进行性语言障碍，而记忆、视空间症状相对不明显，结合影像学以额叶或额颞叶局限性叶性萎缩的特殊表现，同时排除了其它可能引起额颞叶认知功能障碍的因素后，可做出额颞叶痴呆的临床诊断。变异型额颞叶痴呆的诊断基本要点为：起病隐袭，存在行为和（或）认知功能进行性加重；早期出现脱抑制行为、淡漠或情感迟钝、缺乏同理心、类强迫或刻板行为、食欲亢进和饮食习惯改变等行为表现；存在明显的执行功能损害，而记忆和视空间功能相对保留；影像学检查显示额叶和（或）颞叶萎缩，或PET 检查显示葡萄糖代谢减低。语义性痴呆及进行性非流利性失语的诊断基本要点为：最突出的临床特征是语言障碍，而且是临床症状发生时和起病时最显著的缺陷；语言障碍是损害日常生活活动的最主要原因；语言障碍无法用其他非神经系统变性、内科疾病或精神疾病更好地解释。额颞叶痴呆临床需要与以下疾病加以鉴别：早发型阿尔茨海默病（或阿尔茨海默病的行为变异型）、双相障碍、强迫障碍、反社会型人格障碍、精神分裂症、抑郁障碍等精神障碍。目前尚无任何药物批准用于治疗额颞叶痴呆。药物治疗主要针对行为、运动和认知障碍等进行对症治疗。有激越、幻觉、妄想等精神症状者，可给予适当的抗精神病药（参见如下内容），抗精神病药：主要用于控制严重的幻觉、妄想和兴奋冲动症状。抗精神病药使用应遵循“小剂量起始，根据治疗反应以及不良反应缓慢增量，症状控制后缓慢减量至停药”的原则使用。常用的药物包括利培酮、奥氮平、喹硫平等（参考剂量见表1-1）。对于高龄（通常为85 岁以上）老人，可选择表1-1 推荐剂量的1/2 作为起始剂量。表1-1 常用抗精神病药物治疗精神行为症状的推荐起始剂量与维持剂量![]()
使用中应密切关注药物不良反应。SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）类药物对减轻脱抑制和贪食行为，减少重复行为可能会有所帮助。美金刚在治疗额颞叶痴呆中的作用正在研究中，而胆碱脂酶抑制剂应该避免用于变异型额颞叶痴呆患者。非药物干预可采用行为干预、物理治疗和环境改善等策略，对变异型额颞叶痴呆患者要注意安全管理，对语义性痴呆和进行性非流利性失语患者可尝试进行语言训练。随着病情的加重，额颞叶痴呆患者对照护的需求越来越多，需要医疗、照护及社会服务等渠道合作为患者及其照护者提供全程管理，包括提供个体化照护与心理社会干预，以及照护者教育与支持。对于变异型额颞叶痴呆患者，需要采取适当的措施防止患者自伤和他伤。额颞叶痴呆患者起病较年轻，照护体系中尤其要关注其家庭与社区功能重塑和维系。
【参考文献】编辑转载自：国家卫生健康委2020年11月23日《精神障碍诊疗规范（2020年版）》
说明：国家卫生健康委于2020年11月23日发布了《精神障碍诊疗规范（2020年版）》，此版精神障碍诊疗规范，内容涉及16大类、100余种临床常见精神障碍。16大类精神障碍包括：器质性精神障碍、精神活性物质使用所致障碍、精神分裂症及其他原发性精神病性障碍、双相障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫及相关障碍、创伤及应激相关障碍、分离障碍、躯体症状及相关障碍、进食与喂养障碍、睡眠障碍、成人人格和行为障碍、神经发育障碍、通常起病于儿童少年的行为和情绪障碍和成瘾行为所致障碍。
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