阿片类物质主要指任何天然的或（半）合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类物质。其药理作用包括：①镇痛与镇静；②抑制呼吸；③镇咳；④收缩瞳孔；⑤催吐；⑥抑制胃肠蠕动；⑦致欣快等。本章将叙述阿片类使用所致障碍的临床表现、诊断与治疗等。阿片类物质急性中毒是由于过量使用阿片类物质所致的一种临床急症。轻度表现为出现欣快感、脉搏增快、头痛、头晕。中度表现为出现恶心、呕吐，失去时间和空间感觉，肢体无力、呼吸深慢，瞳孔缩小、对光反射存在。重度的典型表现为昏迷（意识丧失）、呼吸极慢甚至抑制、针尖样瞳孔（瞳孔缩小），称为三联征；以及有皮肤湿冷、脉搏细速、腱反射消失等表现。阿片类物质依赖综合征是一组认知、行为和生理症状群，包括躯体依赖和心理依赖，具有以下表现及特点：①对阿片类物质具有强烈的渴求以及相关行为失控；②使用剂量越来越大，产生耐受性；③减少或者停止使用会出现戒断症状，再次使用同类物质可缓解。典型的阿片类物质戒断综合征包括主观症状和客观体征：①主观症状表现为发冷、发热、疲乏、纳差、恶心、喷嚏、肌肉疼痛、骨痛、腹痛、对药物的渴求等；②客观体征表现为体温升高、血压升高、呼吸及脉搏加快、瞳孔扩大、流泪、流涕、呕吐、腹泻、多汗、失眠、震颤、鸡皮征等。常见药物（如吗啡、海洛因）的戒断综合征一般在停药后8～12 小时出现，高峰期在48～72 小时，持续7～10 天。阿片类物质成瘾者在急性戒断综合征消退后仍存在稽延性戒断综合征，持续时间较长，是导致复吸的主要原因。阿片类物质使用可导致人格改变、情绪障碍、睡眠障碍、性功能障碍等。此外，由于不洁注射，还可继发感染，传播肝炎、HIV、梅毒等。评估病史应该详细询问物质使用史，特别是末次使用史，是否存在戒断症状与其他精神症状等（详见本章第一节）。一般情况：营养状况、脱水征、有无中毒或戒断体征，以及生命体征等。内科查体：除一般的内科查体外，尤其需要注意以下几个方面：①皮肤：四肢皮肤有针眼等异常表现；②免疫系统：淋巴结肿大与压痛；③五官：瞳孔改变，流泪、结膜炎症等，鼻粘膜发炎、流涕，口腔及咽喉是否有反复的口腔感染、溃疡。神经系统查体：震颤、步态或姿势异常、手脚麻木、感觉过敏、肌肉萎缩、肌肉疼痛、腱反射异常和周围神经损伤等。精神状况检查：应从一般精神状况、认知症状、情感症状、意志行为等四个方面进行。包括实验室检查（如毒物筛查、三大常规、生化、传染病筛查等，育龄期女性应进行孕检）以及影像学检查等。根据阿片类物质使用史、临床特征、体格检查、精神检查、实验室及影像学检查，参照诊断分析要点（详见本章第一节）进行诊断。诊断阿片类使用所致障碍时，仍应关注患者是否共病其他神障碍、多药滥用、躯体疾病等问题（详见本章第九节）。1.常规处理：监测生命体征，维持呼吸道通畅，吸氧，静脉补液维持水电解质平衡等。2.给予阿片受体拮抗剂纳洛酮：尽早、及时、足量、足疗程给予纳洛酮（治疗的关键），必要时重复使用，总量可达到或超出20 mg。如果拮抗剂治疗效果不好，应该考虑其他影响因素，如脑损伤等。（1）替代递减法：目前常用方法有美沙酮替代递减法和丁丙诺啡替代递减法。美沙酮替代递减治疗的原则为“控制症状、逐渐递减、先快后慢、只减不加（从第3 天开始）、停药坚决”。具体方法为：①首次剂量为20～40 mg/d（口服），4 小时后若症状控制不理想可酌情增加5～10 mg/d，原则上不超过60 mg/d；②戒断症状稳定后维持原剂量1～2 天；③逐日递减前1 日剂量的20%，减至5～10 mg/d 时，改为每1～3 日减1 mg，直至停药。丁丙诺啡替代递减法方法：①诱导期：首次给药一般于末次使用海洛因12～24 小时或以上，患者开始出现轻度戒断症状时。首次剂量为4 mg 治疗药物，根据患者情况可在2～4 小时后再增加4 mg，随后2～3 天逐步增加剂量至12～16 mg/d，至少稳定2 天后进入减量期。②减量期：根据患者不同情况可采取不同的减量方案，逐渐减至停药。曲马多是弱阿片类激动剂，国外有使用曲马多处理急性戒断症状的经验，荟萃分析的基本结论是对于阿片类急性戒断症状，曲马多疗效优于可乐宁，在轻到中度的阿片类戒断控制方面与丁丙诺啡或者美沙酮类似。起始剂量为300～400 mg/d。对于戒断症状严重者，可酌量增加剂量，分3～4 次服用，在10～21 天内逐渐减量至停止。虽然曲马多在国际上没有被列管，但仍有滥用风险，使用应谨慎。（2）非替代疗法：使用可乐定、洛菲西汀、中药等非阿片类药物缓解戒断反应，帮助戒毒者安全度过急性戒断期。临床上仅适用于轻中度阿片类物质成瘾者，也可以在替代治疗完成后进行非替代疗法。主要表现持续性失眠、烦躁、焦虑、抑郁、慢性渴求等，主要为对症治疗。1.美沙酮维持治疗：用美沙酮替代海洛因，推荐剂量60～120mg/d，美沙酮作用时间较长，为24 小时左右，每天服药1 次即可消除海洛因戒断反应，使成瘾者保持正常生理状态，减少因使用海洛因导致的各种危害，恢复社会功能。2.丁丙诺啡和复方丁丙诺啡/纳洛酮制剂维持治疗：①诱导期：通用原则是首次给药应在末次海洛因使用12 小时后，推荐起始剂量为2～4 mg；②稳定期：调整剂量，维持最佳维持剂量；③维持期：强调个体化用药，推荐剂量为4～16 mg。（四）抗复吸治疗
1.纳曲酮：目前使用较多的是纳曲酮维持疗法。①诱导期：首剂量为25 mg，若无戒断症状出现则次日后每天给予50 mg。也可采用逐渐增加剂量的诱导方案，即第一天2.5～5 mg；第二天5～15 mg；第三天15～30 mg；第四天30～40 mg；第五天40～50 mg。在3～5天完成诱导确保脱毒完全和已无躯体依赖后进入维持期。②维持期：纳曲酮口服方法可分为每日1 次50 mg 和每周3 次（第一天100 mg、第二天100 mg 和第五天150 mg）两种。纳曲酮的长效制剂如皮下埋植剂能增加患者的顺应性。
2.纳美芬：纳美芬是较为有效、副作用较小的阿片类物质拮抗剂，国外证据显示纳美芬长效缓释剂用于预防复吸有效、可靠、安全。
3.社会心理干预：详见《精神活性物质使用障碍的心理社会干预》内容：
精神活性物质使用障碍
的心理社会干预
精神活性物质使用障碍具有复杂的生物、心理与社会学机制，导致心理、家庭、职业及社会功能损害，心理社会干预是成瘾治疗的重要环节。除酒精、阿片类等一部分成瘾药物使用障碍具有一些治疗药物，大多数精神活性物质使用障碍，尚缺乏防复发治疗药物，心理社会干预是最主要的治疗方法。
心理社会干预主要针对物质使用障碍的心理社会原因、依赖后的心理行为表现、复吸的原因及影响依赖者康复的心理社会因素进行干预。治疗是一个较长期的过程，除了要关注患者的成瘾物质使用问题，还要关注整个个体各方面的生活改变。这些目标都需要通过心理社会干预来实现，治疗早期主要是帮助患者认识自己问题，增加治疗动机，建立良好的治疗关系，降低阻抗，提高患者自信心与自我效能。治疗中后期主要是帮助患者提高各种心理技能，矫正其心理行为问题，预防复发，改善家庭关系，建立健康生活方式。心理社会干预常用基本技术包括：目标设定、解决问题、时间管理、情绪管理、压力管理、预防复发等，多种心理社会干预方法都会用到这些基本技术。 1.目标设定。治疗师与患者讨论其治疗目标，目标设定步骤包括列出目标清单、选择确定目标、清晰目标内容，长期目标需分解成数个短期目标，目标设定应遵循SMART 原则，即具体（Specific）、可测量（Measurable）、可达成（Achievable）、与成瘾治疗相关（Relevant）、有完成时间节点（Time based）。 2.解决问题。患者因为生活中存在许多现实问题而继续使用精神活性物质，帮助患者解决这些问题有助于康复，解决问题主要步骤包括：确定物质滥用的相关问题、列出可能的解决方法、选择可实行的方法、制定计划。 3.时间管理。患者生活方式以使用精神活性物质为中心，有效时间管理是患者康复过程需要学习的基本技术，治疗师帮助患者制定远离精神活性物质使用风险的日常活动计划，即时间管理计划，计划尽量详细，如细化到每小时，与患者兴趣爱好及生活实际相结合，与患者讨论活动计划的执行情况，分析未能执行原因，逐渐帮助患者形成健康的生活方式。 4.情绪管理。情绪问题是患者复吸的一个重要因素，情绪管理技术有助于预防复发，包括如何及时识别自己与他人愤怒、惊恐、悲伤等情绪，了解情绪对行为的影响，情绪失控导致复发的可能性，如何应对焦虑、抑郁、无聊、愤怒等消极情绪，如何保持良好情绪等。 5.压力管理。患者在康复过程遭遇各种生活事件及内外在应激均可导致复吸，应帮助患者识别其生活中各种压力，了解压力与物质使用及复发的关系，学习应对策略及压力管理技术。 6.预防复发。患者治疗后复发与多种生理、心理社会因素相关，应帮助患者了解及识别其复吸高危情境，学习如何应对其高危情境各种技术，包括应对心理渴求、物质相关线索、偶吸等，如何远离不良同伴，改变复吸相关错误认知及自动反应等，以增加患者自我效能、降低复发目标，预防复发技术是最常用的心理行为干预技术。主要是针对患者认知、情绪或行为等方面问题，包括动机强化治疗、认知行为治疗、行为治疗等；根据心理行为治疗形式可有个体治疗、小组治疗、家庭治疗等，这些治疗方法可单独或联合应用于不同的治疗形式与治疗场所中，动机强化治疗与预防复发是成瘾治疗的基本方法，应重点掌握。1.动机强化治疗。是以患者为中心，激发患者积极改变自己的内在潜能，尊重来访者自己的内在需求与选择，强调改变是患者自己的责任。动机强化治疗采用动机强化访谈的基本技术，基本原则为表达共情、呈现差距、避免争论、化解阻抗及支持自信，基本技术包括开放式问题、回映性倾听、引发关注点、支持肯定、总结等。动机强化治疗通过反馈、责任、建议、提供改变菜单、共情、增强自我效能感等步骤来帮助物质依赖者认识自己的问题，做出决定改变自己物质滥用行为的过程。以上步骤各单词的首个字母大写缩写在一起即称为FRAMES 模式。（1）反馈（Feedback）：通过对患者药物滥用方式与相关问题进行评估，个体化反馈信息，让患者了解自己药物滥用问题的严重程度，思考自己的问题。（2）责任（Responsibility）：对于药物滥用问题如何处理，需尊重患者自己选择，强调患者是改变的主体。（3）建议（Advice）：以非评判性方式为患者提供一些如何减少或者停止药物滥用危害的建议，增加患者对滥用危害的意识，并提供考虑行为改变的理由。（4）方案（Menu）：根据患者问题提供可供选择的改变策略，让患者选择最适合自己方案或方法，以加强患者自我控制感、责任感和激发改变动机。（5）共情（Empathy）：采用热情、尊重、理解的咨询方式，让患者感到舒适安全与受欢迎，促使患者坚持治疗，提高效果。（6）增强自我效能感（Enhance self-efficacy）：帮助患者建立自信与乐观情绪，鼓励改变，使其相信自己有能力改变药物滥用行为。2.预防复发治疗。以认知行为治疗理论为基础，通过帮助患者识别复发的高危情景，学习应对复发高危情景的技巧，增加自我效能而预防复发。预防复发具有严格的治疗结构与模式，更多地运用讲授与训练方法，强调患者的参与性与反复实践，治疗者扮演更积极的指导者角色。预防复发可结合药物治疗开展，采用个体或者小组治疗的形式。（1）结构与疗程：一般为3～6 个月，每周1 次。每次治疗包括复习上次技能练习、讨论碰到的问题、技能训练、下周计划等。每次治疗一般为60 分钟，分三个阶段。开始20 分钟主要了解过去1 周内的主要状况。中间20 分钟技能训练。最后20 分钟布置下周技能练习、分析可能遇到的高危情境及应对计划。（2）主要内容：帮助患者如何应对真实或潜在的复发诱因，理解导致复发的各种心理过程等。预防复发可以帮助患者行为矫治，康复是一个螺旋式进步的过程，在康复过程中可能会有多次复发，但最终朝着完全戒断的目标前进。 3.正念防复发治疗。结合正念冥想和认知行为治疗，主要目的是通过提高患者对触发因素、习惯性思维模式及自动反应的自我意识，培养患者接纳目前体验，帮助患者摆脱习惯性思维模式及自动行为反应，该疗法适合已经完成住院或者门诊治疗，具有治疗动机、维持治疗目标的患者。 4.家庭治疗。家庭治疗在患者治疗后便可开始，它涉及核心家庭成员、成瘾者的配偶（婚姻治疗）、同胞兄妹、所有家庭成员或主要社会支持人员。治疗内容包括指导家庭成员如何正确面对成瘾者及帮助患者康复，包括鼓励家庭支持患者保持操守，督促患者参加治疗及康复活动，支持患者适应社会生活，指导患者改善婚姻关系和人际关系等。社会干预包括改变家庭社会环境，为患者的康复提供支持性环境，主要针对家庭、社区或文化等方面的问题，动员各种资源来影响与患者药物成瘾相关的认知、行为及社会环境，帮助患者保持长期戒断，建立健康的家庭社会生活方式。社会干预主要包括社会管理、社会服务、社会支持、自助与互助组织等，是治疗药物依赖的重要环节。需要强调的是，在治疗各阶段都需要结合心理社会干预，对不同程度的物质使用障碍及不同治疗阶段，可选择不同的心理社会干预方法，如治疗早期以动机强化治疗为主，而治疗中后期以认知行为治疗预防复发为主；回归社会后则以家庭社会干预为主，帮助患者建立健康生活方式、保持操守。【参考文献】转载编辑自：国家卫生健康委2020年11月23日《精神障碍诊疗规范（2020年版）》
说明：国家卫生健康委于2020年11月23日发布了《精神障碍诊疗规范（2020年版）》，此版精神障碍诊疗规范，内容涉及16大类、100余种临床常见精神障碍。16大类精神障碍包括：器质性精神障碍、精神活性物质使用所致障碍、精神分裂症及其他原发性精神病性障碍、双相障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫及相关障碍、创伤及应激相关障碍、分离障碍、躯体症状及相关障碍、进食与喂养障碍、睡眠障碍、成人人格和行为障碍、神经发育障碍、通常起病于儿童少年的行为和情绪障碍和成瘾行为所致障碍。
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