双相障碍的诊疗规范
一、概述
双相障碍（bipolar disorder，BD）也称双相情感障碍，指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。典型表现为心境高涨、精力旺盛和活动增加（躁狂或轻躁狂）与心境低落、兴趣减少、精力降低和活动减少（抑郁）反复或交替发作，可伴有幻觉、妄想或紧张症等精神病性症状及强迫、焦虑症状，也可与代谢综合征、甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征以及物质使用障碍、焦虑障碍、强迫障碍和人格障碍等共病。
双相障碍具有高患病率、高复发率、高致残率、高自杀率、高共病率、低龄化和慢性化等特点，首次发作常在20岁之前，终生患病率为1.5%～6.4%。
双相障碍的诊断主要依据临床现象学，确诊需要正确识别“情感不稳定”等核心症状，及其病程具有“发作性、波动性”等特征。
双相障碍临床表现的多形性与多变性易导致误诊或漏诊，近70%的双相障碍患者曾被误诊为其他精神障碍，如抑郁障碍、焦虑障碍、精神分裂症、人格障碍、物质使用障碍和注意缺陷多动障碍等。
治疗前需要筛查甲状腺功能、血糖、血脂等代谢指标，以及氧化应激损失指标、女性卵巢B超等。
心境稳定剂是治疗双相障碍的基础药物，通常指锂盐与丙戊酸盐等抗惊厥药。广义心境稳定剂也包括具有心境稳定作用的第二代抗精神病药。临床上，从发病到接受心境稳定剂系统治疗期间，超过60%的患者有2次以上的治疗方案变更，尤其多见抗抑郁药的不当使用，这将会导致治疗无效、混合发作或者循环加快。
双相障碍经过合理治疗可以有效得到缓解，缓解期患者的社会功能基本恢复。但是，双相障碍患者复发率高，约40%的患者在1年内复发，约73%的患者在5 年内复发。双相障碍患者终生心境发作平均约9 次，每2 年左右发作1 次。维持期治疗采取心境稳定剂联合心理治疗，并加强社会支持，对预防复发有重要作用。
二、双相障碍的病理、病因及发病机制
双相障碍的病因及发病机制未明，其发病与遗传因素、环境因素密切相关。双相障碍有明显的家族聚集性，遗传度高达80%。脑影像学研究发现，患者额叶、基底节、扣带回、杏仁核、海马等脑区相关神经环路功能异常；多种神经递质，包括5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸、γ-氨基丁酸、神经肽等功能异常与心境发作有关；细胞膜离子通路（如双相障碍患者钙离子通路存在功能改变）；双相障碍患者也常出现下丘脑-垂体-甲状腺素/性腺轴等神经内分泌异常改变。炎症细胞因子，如白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子家族、集落刺激因子、趋化因子、生长因子、脑源性神经营养因子等也参与了双相障碍的病理过程。此外，心理社会因素如生活事件可促使双相障碍发生。
三、双相障碍的临床特征与评估
（一）临床特征
双相障碍的临床评估需结合纵向变化与横断面表现，以明确患者“过去”的表现和“现在”的状态，为诊断和治疗提供依据。
“过去”指患者的病史，全面收集纵向病程中抑郁发作、轻躁狂/躁狂发作史等相关资料。以下6个方面需重点关注：①发病年龄：首次发作常在20 岁之前；②情感症状：抑郁或躁狂、轻躁狂症状群； ③治疗反应：使用心境稳定剂、抗精神病药、抗抑郁药等的治疗效应； ④共病史：排除躯体疾病或药物所致的可能性； ⑤个人史：评估生活状况和个性特征（环性气质、精力旺盛气质）； ⑥家族史：心境障碍家族史，尤其是近亲属罹患双相障碍、阈下抑郁或轻躁狂发作病史。
“现在”指评估患者的当前状态，包括：①感知觉；②思维：思维奔逸或迟钝、妄想，以及强迫观念等；③情感症状；④认知功能：决策能力下降等；⑤意志力和自知力：包括冲动、非理性行为等。此外，应评估患者的非典型特征和自杀风险，非典型特征包括突显的焦虑和激越症状、疲乏无力、伴精神病性症状、抑郁躁狂混合状态等。
（二）评估
判断患者是否罹患双相障碍需综合评估，包括：①多层面病史收集：病史采集来源于患者本人叙述及知情人观察的内容，横断面症状和纵向病程等方面；②体格检查及实验室检查：双相障碍的诊断目前尚无特异性生物标记物，检查结果宜结合病史排除躯体疾病或使用精神活性物质所致的情感障碍； ③精神检查：包括通过晤谈了解患者的认知、情感、意志行为等精神活动，以及在自然状态下观察患者的外表、行为、言语等表现，以了解其内在精神活动，两者缺一不可； ④症状评定：评估躁狂常用杨氏躁狂量表（YMRS）和Bech-Rafaelsen躁狂量表（BRMS）。 评估轻躁狂常用32 项轻躁狂症状清单（HCL-32）和心境障碍问卷（MDQ)。 评估抑郁常用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、蒙哥马利-艾森伯格抑郁量表（MADRS）、抑郁自评量表（SDS），也可以用双极性指数量表(BPx)及临床实用DSM-5（精神疾病诊断与统计手册第5 版）抑郁伴混合特征量表（CUDOS-M）评估其特征。
四、双相障碍的诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
双相障碍（bipolar disorder)包括4种情感发作类型：躁狂、轻躁狂、混合、抑郁发作。4 种情感发作的诊断要点如下：
1.躁狂发作：至少1 周内几乎每天的大部分时间存在以下所列的两组症状：以高涨、易激惹、自大为特征的极端心境状态，不同心境状态之间快速改变；活动增多或主观体验到精力旺盛。同时，有数条与患者一贯行为方式或主观体验不同的其他临床症状：更健谈或言语急迫；意念飘忽、联想加快或思维奔逸；过度自信或夸大，在伴有精神病性症状的躁狂患者中，可表现为夸大妄想；睡眠需要减少；注意力分散；冲动或鲁莽行为；性欲增强，社交活动或目的指向性活动增多等。
2.轻躁狂发作：症状与躁狂发作一致，与躁狂发作的鉴别点包括：①不伴精神病性症状；②不伴社会功能严重损害；③不需要住院治疗，轻躁狂的病程标准在ICD-11 中为“数日”，DSM-5 则明确为4 天。
3.混合发作：至少1 周内每天的大多数时间里，躁狂症状与抑郁症状均存在且均突出，或躁狂症状与抑郁症状两者快速转换。
4.抑郁发作：双相障碍抑郁发作的 ICD-11 诊断要点同抑郁障碍的抑郁发作（详见第五章）。ICD-11 将双相障碍主要分为双相障碍Ⅰ型（bipolar disorder type Ⅰ，BD-Ⅰ）、双相障碍Ⅱ型（bipolar disorder type Ⅱ，BD-Ⅱ）和环性心境障碍。双相障碍Ⅰ型的诊断要点为至少符合1 次躁狂发作或混合发作标准之要件。双相障碍Ⅱ型的诊断要点包括：①病程中至少出现1 次轻躁狂发作和1 次抑郁发作；②不符合躁狂或混合发作的诊断标准。环性心境障碍的诊断要点包括：长期（≥2 年）心境不稳定，表现为大量轻躁狂期和抑郁期；轻躁狂期的严重程度或病程可能满足或不满足诊断要求，抑郁期的严重程度和病程不满足诊断要求；从未出现稳定的缓解期（持续时间≥2 个月）；无躁狂发作或混合发作史。
（二）鉴别诊断
双相障碍由于临床表现多变且有多组临床症状，需要鉴别的疾病较多。
1.抑郁障碍（单相抑郁障碍）
抑郁障碍指只有抑郁发作、而无确切躁狂或轻躁狂发作史的心境障碍。大部分双相障碍患者首次心境发作通常是抑郁，在未发现躁狂或轻躁狂发作史时，将抑郁发作患者诊断为抑郁障碍符合诊断原则，虽然部分患者在之后改诊为双相障碍。目前诊断标准未区分抑郁障碍与双相障碍的抑郁发作，但二者的临床特征存在差异：双相障碍患者抑郁往往发作频繁、急性起病或快速缓解、首发年龄小（通常小于20岁），具有情感波动性、伴精神病性症状、非典型症状、激越、自伤、共病、双相障碍家族史等。评估轻躁狂症状自评量表（HCL-32）、心境障碍问卷（MDQ）可以辅助区分两者。
2.器质性精神障碍
某些躯体或脑部疾病（如甲状腺功能异常、脑外伤或肿瘤、癫痫等）及药物（如皮质醇、抗结核药及抗肿瘤药等）可导致患者出现情感症状。器质性精神障碍患者的情绪不稳定等心境发作与原发病密切相关，详细的病史，体格、实验室及影像学检查有助于鉴别。
3.精神活性物质所致精神障碍
精神活性物质可诱发抑郁、轻躁狂甚至躁狂症状，该病与双相障碍关系复杂，二者有很高的共病率。鉴别主要依据病史、精神活性物质定性及体格检查（可有阳性体征）。使用精神活性物质的患者出现心境发作需待戒除精神活性物质后再次评估其心境，若仍存在症状则可诊断双相障碍；相反，则考虑为精神活性物质所致。
4.精神分裂症
双相障碍可伴有精神病性症状，常存在于心境发作期间，若心境发作缓解后精神病性症状随之消失，则诊断为双相障碍伴精神病性症状；相反，应考虑为精神分裂症或分裂情感性精神病。此外，精神分裂症患者也可出现情感症状、甚或心境发作，但若心境发作不满足抑郁发作、躁狂发作或混合发作的诊断要求，则仍诊断为精神分裂症。
5.人格障碍
情感不稳定性人格障碍容易与双相障碍相混淆，两者常共病。人格障碍常起病于儿童期或青春期早期，持续进展，而双相障碍多起病于青春期后期或成年初期，临床表现呈间歇性，心境稳定剂治疗有效，缓解期可基本恢复正常。若考虑人格障碍，采集病史时应仔细评估其成长及人际关系史等以资鉴别。
五、治疗原则与常用药物
（一）双相障碍Ⅰ型的急性期治疗
双相障碍Ⅰ型急性期治疗须遵循充分评估与量化监测、综合治疗、积极处理共病及患者共同参与原则。
充分评估与量化监测包括：定期应用实验室检查及评定量表量化监测治疗反应与耐受性、安全性、社会功能、生活质量及药物经济负担。
综合治疗指在药物足量、足疗程治疗基础上，综合运用物理治疗、心理治疗和危机干预等措施，以提高疗效和改善依从性、减少自杀和攻击行为发生。共病会造成患者的治疗有效率和治愈率更低，功能损害更重，故应积极处理共病。例如，双相障碍患者罹患焦虑障碍的风险高达45%，会显著影响其康复、增加消极与复发风险。因此，除心境症状外，双相障碍伴有的焦虑症状同样应给予充分评估。同时，需要让患者共同参与，尽快缓解症状。
急性期的治疗目标是控制症状和缩短病程，一般治疗时间为6～8周，然后需要巩固治疗以防止症状复燃、促使社会功能的恢复，巩固治疗时间至少抑郁发作4～6 个月、躁狂或混合性发作2～3 个月。
1.躁狂发作
（1）药物治疗。用于躁狂发作治疗的药物，包括锂盐、丙戊酸盐、第二代抗精神病药（喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、帕利哌酮、利培酮、齐拉西酮和氯氮平等）。第一代抗精神病药（氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静等）可作为二线选择。综合考虑对治疗起效时间的需求、患者既往单药治疗的效果、躁狂发作严重程度、对联合治疗的安全性与耐受性、患者个人意愿等因素，选择单药治疗或联合治疗。在治疗1～2周后应评估疗效及耐受性，及时进行相应的调整。若患者拒绝服药、激越症状严重或口服治疗无法安全可靠给药，可以考虑短期肌内注射抗精神病药或苯二氮䓬类药物。可使用锂盐和丙戊酸盐，应监测血药浓度，急性期治疗建议有效血锂浓度为0.8～1.2 mmol/L、丙戊酸浓度为50～100 ug/ml。
（2）非药物治疗。对于躁狂症状严重、存在高度自杀风险及攻击风险、伴有明显精神病性症状者，可以考虑电抽搐治疗（electroconvulsive therapy，ECT）。心理治疗及其他物理治疗对躁狂发作的疗效证据不足。
2.抑郁发作
（1）药物治疗。药物治疗对于双相障碍抑郁发作患者不可或缺。锂盐、抗惊厥药物（拉莫三嗪、丙戊酸盐）、第二代抗精神病药（喹硫平、鲁拉西酮、奥氮平等）可用于双相抑郁急性期治疗。血锂浓度建议0.6～1.2 mmol/L。若患者对单药治疗疗效不佳，可以考虑上述药物联合治疗，也可以在锂盐/丙戊酸盐/第二代抗精神病药充分治疗的基础上添加抗抑郁药，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotonin reuptake inhibitor，SSRI）、安非他酮、阿戈美拉汀。使用抗抑郁药须监测转躁及快速循环的风险，以下情况应避免使用或慎用：既往有抗抑郁药诱发躁狂/轻躁狂发作史、混合发作或以混合状态为主要表现、近期出现快速循环特征等。务必强调，双相障碍患者不应采用抗抑郁药单药治疗。
（2）非药物治疗。对于难治性及需要快速起效的患者，如严重抑郁伴显著自杀风险、紧张症、伴精神病性症状和需快速起效以控制精神症状，以及妊娠期严重抑郁发作（系统评估，权衡利弊），可以考虑使用ECT。联合社会心理干预对双相抑郁患者有益，其中认知行为治疗、家庭治疗和人际与社会节律治疗对双相抑郁有证据表明有效，选择时应基于个体情况及需求。
3.混合发作
（1）药物治疗。双相障碍混合发作的治疗尚缺乏充分的循证证据。抗惊厥药（丙戊酸盐、卡马西平等）、锂盐和第二代抗精神病药（喹硫平、奥氮平、利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑等）可用于双相障碍混合发作的初始治疗，若疗效不佳建议使用丙戊酸盐/锂盐联合第二代抗精神病药。第一代抗精神病药物可恶化抑郁症状，抗抑郁药或可加剧激越与易激惹，这两类药物不建议用于混合发作治疗。
（2）非药物治疗。ECT能够有效缓解混合发作患者的情感症状，尤其适用于药物治疗不佳的严重患者。联合认知行为治疗、家庭治疗、人际与社会节律治疗等社会心理干预对混合发作患者有一定获益。
（二）双相障碍Ⅰ型的巩固维持期治疗
双相障碍Ⅰ型患者需维持治疗以减少残留症状，预防复燃复发。由患者及家属（或监护人）与医务人员建立治疗联盟，良好的医患联盟可提高患者的依从性。维持治疗药物选择应考虑患者既往的发作情况及用药史。维持期一般延续急性期有效的治疗方案。随着治疗的继续，在患者心境稳定的情况下，可以逐渐减少药物的剂量或减少药物种类，改变急性期常用的药物联合治疗方案。若患者对药物耐受性好，不宜过快减量以防止引起患者复燃或复发。可以通过监测血药浓度来辅助确定维持治疗剂量，同时充分考虑患者的耐受性。维持治疗期间，应定期观察患者甲状腺功能、肝肾功能、血脂、血糖、泌乳素及体重等指标变化，积极处理药物不良反应，提高患者依从性。
1.药物治疗。维持治疗可以单用心境稳定剂（锂盐、丙戊酸盐、拉莫三嗪、卡马西平或奥卡西平等），也可以单用第二代抗精神病药，或者上述二类药物合用。在疗效方面，心境稳定剂及第二代抗精神病药各有特点。锂盐对典型心境发作、有明显缓解期的双相障碍Ⅰ型患者疗效更佳；丙戊酸盐对具混合特征、快速循环特征的患者疗效较佳；拉莫三嗪对双相障碍抑郁发作的治疗及预防效果较好，被推荐用于抑郁发作严重且以抑郁发作为主的双相障碍Ⅰ型患者的维持治疗。第二代抗精神病药具有明确的心境稳定作用而被推荐于维持治疗。联合用药通常疗效更佳，但在合用药物时，通常某种药物剂量需要小于单一用药的剂量。不推荐第一代抗精神病药物长期用于双相障碍的维持治疗，使用过程中若诱发抑郁症状，更应尽快停用。
除考虑患者既往用药史及发作特点，维持期治疗应特别重视患者的耐受性，要评估不同药物的不良反应。由于存在较高的转躁风险，抗抑郁药一般不建议用于双相障碍Ⅰ型患者的维持期。即使某些抑郁发作患者已在急性期使用，维持期也应尽量停用。如果双相障碍Ⅰ型患者有焦虑症状，可予抗焦虑药物。
2.非药物治疗。ECT 能有效用于双相障碍Ⅰ型患者的维持治疗，但需注意不要合并抗惊厥药治疗。心理治疗可用于有需求的双相障碍Ⅰ型患者的维持治疗，治疗技术以正念治疗、人际与社会节律治疗、认知行为治疗等为宜，良好的心理治疗及心理健康教育对稳定患者情绪、提高依从性等有帮助。
（三）双相障碍Ⅱ型的急性期治疗
双相障碍Ⅱ型（bipolar disorder typeⅡ，BD-Ⅱ）急性期的治疗目标是尽快控制症状、缩短疾病发作持续时间。需要保证充分治疗，争取病情完全或基本缓解，达到临床治愈，避免症状恶化/波动以及预防自杀。治疗期一般为6～8 周。在选择药物治疗方案前，应充分评估患者的精神和躯体情况，建立良好的医患同盟，选择疗效确切而潜在风险较小的药物进行初始或优化治疗。药物剂量调整宜遵循个体化原则。与双相障碍Ⅰ型相比，针对双相障碍Ⅱ型的治疗方案及策略的循证证据相对不足。
1.轻躁狂发作
当轻躁狂发作频繁、严重程度或功能损害达到需要治疗的程度时，必须采用适宜的药物治疗，同时应停用使症状恶化或病程延长的药物，包括中枢兴奋剂、抗抑郁药等。药物治疗可使用锂盐、丙戊酸盐和第二代抗精神病药喹硫平、利培酮或齐拉西酮（可用于抑郁和具混合特征的轻躁狂患者）；不建议使用第一代抗精神病药。
2.抑郁发作
（1）药物治疗。喹硫平推荐用于双相障碍Ⅱ型抑郁发作急性期的一线治疗。二线治疗包括锂盐（血锂浓度0.6～1.2 mmol/L）、拉莫三嗪，SSRI等抗抑郁药可以用于抑郁相（不伴有混合特征）患者。三线治疗选择包括丙戊酸盐、氟西汀（用于抑郁相）或齐拉西酮（针对抑郁和具混合特征的轻躁狂患者）等单药治疗。此外，可以考虑添加阿戈美拉汀、安非他酮，以及甲状腺素增效治疗。联合治疗可考虑锂盐+丙戊酸盐、锂盐/丙戊酸盐+SSRI、第二代抗精神病药（喹硫平、奥氮平等）+抗抑郁药、喹硫平+拉莫三嗪。抗抑郁药可用于心境稳定剂单用无效、抑郁症状严重、抑郁发作持续时间长、既往治疗提示能有效抗抑郁的患者。原则上应慎用抗抑郁药，如使用也须和心境稳定剂联合使用。鉴于与安慰剂对照临床研究的阴性结果，不推荐使用帕罗西汀。
（2）非药物治疗。ECT是二线治疗方案，并且对于难治性患者和需要快速起效的患者可能是一种较好的选择，可与药物联合应用。心理治疗应在双相障碍患者治疗的不同时期积极进行，给予患者全面支持。联合认知行为治疗、人际与社会节律治疗、正念治疗等心理治疗可能对患者有一定获益。另外，光疗、针灸、瑜伽、锻炼等对患者可能有辅助治疗作用。
（四）双相障碍Ⅱ型的巩固维持期治疗
双相障碍Ⅱ型巩固维持期的治疗建议参考双相障碍Ⅰ型，遵循全面评估与量化监测、综合治疗、积极处理共病及患者共同参与的原则。巩固维持治疗的目的在于处理发作间歇期亚临床症状、防止新的轻躁狂或抑郁发作、维持心境稳定、提高生活质量。巩固维持治疗以药物治疗为主，若辅以心理治疗可提高药物治疗依从性。通过定期评估个体治疗过程中的利弊风险，平衡疗效和安全性。如选用具有影响代谢的药物，应给予防治措施，包括饮食控制和体育锻炼。
1.药物治疗。由于双相障碍Ⅱ型仅有抑郁和轻躁狂发作，且抑郁发作所占的比例远高于轻躁狂，因此双相障碍Ⅱ型巩固维持期治疗的重点在于预防抑郁发作。喹硫平、锂盐和拉莫三嗪单药治疗可作为一线选择。锂盐治疗时血锂浓度应维持在与急性期治疗相同的水平，即0.6～1.2mmol/L。拉莫三嗪的巩固维持剂量应参考急性期治疗剂量。喹硫平联合锂盐治疗、锂盐联合拉莫三嗪治疗、SSRIs 等抗抑郁药单药治疗可作为二线选择。选择抗抑郁药单药治疗时必须慎重，需要加强评估（3～6 个月/次）、预防转相，尤其是那些具有快速循环特征的双相障碍Ⅱ型患者。
2.非药物治疗。对双相障碍Ⅱ型巩固维持期予以物理治疗的临床证据不充分，针对具有快速循环特征的双相障碍Ⅱ型患者可尝试ECT巩固维持治疗。心理治疗在巩固维持治疗期应尽早开展以预防发作，提高患者的治疗依从性和恢复心理社会功能。
（五）特殊类型
1.环性心境障碍
环性心境障碍是指在至少2年病程中的大多数时期内，反复出现轻度心境高涨或低落，但不符合躁狂/轻躁狂或抑郁发作症状标准。其主要特征是持续性心境不稳定，一般开始于青春期和成年早期（16～24 岁），常伴有各种焦虑和冲动行为，易和注意缺陷多动障碍、物质使用障碍等共病。症状可导致社交、职业或其他社会功能方面的损害，并增加自杀风险。在有双相障碍阳性家族史的患者中，近1/4 患者存在环性心境障碍。环性心境障碍与环性气质或人格障碍相关，部分患者具有边缘性人格特征，包括心境不稳定、易激惹、人际交往困难以及慢性化病程的特性。药物治疗主要以锂盐和抗惊厥药（丙戊酸盐、拉莫三嗪）等心境稳定剂为主，应避免使用抗抑郁药。常需结合心理教育和心理治疗帮助改善症状，如认知行为疗法。
2.快速循环发作
快速循环发作指患者频繁发作（过去12个月中有4 次及以上发作），发作可以是躁狂、轻躁狂、抑郁或混合发作，也可以是转相发作（从某发作相转到另一相）。应排除物质(可卡因、皮质醇等)或其他躯体疾病导致的心境发作。快速循环发作患者的起病年龄更趋年轻化。在双相障碍Ⅰ型患者中有约1/3 存在快速循环特征。快速循环发作同样具有家族聚集性。快速循环发作者治疗上仍然以锂盐、丙戊酸盐等心境稳定剂及第二代抗精神病药为主，抗抑郁药不仅会诱导轻/躁狂的转换，还会加快循环发作的发生，应避免使用。
（六）特殊人群
1.儿童和青少年双相障碍
儿童、青少年双相障碍的诊断标准参照成人，年龄越小临床特征越不典型，躁狂发作可表现为易激惹、情绪不稳定等，抑郁发作可表现为悲伤、言语和眼神交流少等，应注意与注意缺陷多动障碍、品行障碍等相鉴别。
应遵循充分评估、综合治疗、药物及剂量个体化、全病程治疗的原则。常用药物为心境稳定剂（锂盐、丙戊酸盐等）、第二代抗精神病药（阿立哌唑、喹硫平、鲁拉西酮、哌罗匹隆等）。体重过低的儿童用药剂量应参照药品说明书。应遵循以低剂量起始、缓慢加量的原则。对有适应证的年长儿童可考虑ECT，年幼儿童则不宜选用。认知行为治疗、家庭治疗等也被认为是有益的。应注意共病，如注意缺陷多动障碍、物质使用障碍、代谢性疾病的治疗和预防。
2.妊娠和哺乳期双相障碍
双相障碍的治疗药物均有可能对胎儿及新生儿产生影响，有可能增加早产及致畸风险，故育龄女性应采取有效避孕措施。妊娠期应避免使用锂盐（D级）、丙戊酸盐（D 级）和卡马西平（D 级）。如病情确需药物治疗，也应避免妊娠早期使用。
如已妊娠，应与患者及家属充分沟通服药和停药的利弊，包括药物对胎儿的影响及停药复发对母婴的影响。停药妊娠患者应在产后尽快恢复治疗。哺乳期不推荐母乳喂养，尤其是在使用锂盐及拉莫三嗪时。ECT致畸风险小于药物，必要时可考虑使用。
3.老年期双相障碍
老年期双相障碍包括老年期首发双相障碍及早发的双相障碍患者进入老龄。其临床症状不典型且共病率高，应进行必要的体格检查、实验室检查、影像学检查等，以排除脑器质性疾病和躯体疾病。
对普通人群有效的药物对老年人同样有效，但要考虑年龄增长带来的药代动力学及药效动力学改变。随着年龄增长，受体可能更敏感，且对药物的吸收、分布、代谢、排泄能力均较年轻人群下降，导致药物不良反应发生率和严重程度增加。锂盐和丙戊酸盐在大多数指南中仍作为一线推荐，但剂量应减少。药物治疗前需综合评估躯体情况，遵循个体化用药、低剂量起始、分次给药原则，有条件时应监测血药浓度。老年人是合并心血管及糖脂代谢疾病的高发人群，使用第二代抗精神病药应注意用药风险，严密监测QTc间期、糖脂代谢异常等药物不良反应。
六、疾病管理
双相障碍需要全病程管理，目前双相障碍是我国精神卫生防治网络系统需要报病和管理的六类严重精神障碍之一，同时要注意患者相关法律权益的保护。
急性期主要控制躁狂发作的激越冲动风险及抑郁发作的自杀自伤风险，间歇期患者情绪较一般人群不稳定、可能有亚临床发作，也或出现自杀、冲动、甚至违法等风险行为。由于疾病原因及长期服药等因素（尤其是第二代抗精神病药），双相障碍患者合并代谢综合征等躯体疾病的发病率较普通人群高，需要指导患者进行饮食控制及体育锻炼。部分双相障碍患者社会功能改善不佳，需要加强康复训练。多数双相障碍患者间歇期社会功能恢复较佳，应鼓励从事力所能及的工作。
【参考文献】国家卫生健康委， 2020年11月23日《精神障碍诊疗规范（2020年版）》
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